ADICCIONES, FARMACODEPENDENCIA Y DROGADICCION
En adicciones todo esfuerzo genera un cambio y cada cambio necesita uno o más participantes.
ADICCIONES: REFLEXIONES CLÍNICAS

 
DR. LINO DIAZ BARRIGA SALGADO
 
 
 
Un programa de Tratamiento y Rehabilitación en materia de adicciones debe incluir al menos cuatro objetivos sobresalientes: 1) suprimir o disminuir el consumo de drogas 2) acortar el curso y evolución de la enfermedad, 3) tratar los padecimientos asociados al uso de sustancias, y, 4) Rehabilitar y promover la reinserción social.
 
Las actividades de este programa pueden realizarse en dos variantes de atención: hospitalización y consulta externa. En el contenido de esta comunicación se hace referencia al programa general de tratamiento, y al mismo tiempo se incluyen reflexiones teóricas y recomendaciones prácticas que influencian el contenido y puesta en práctica del programa, de acuerdo con las particularidades y requerimientos específicos de la población solicitante de servicios.
 

Hospitalización

 
Las unidades de hospitalización deben proporcionar servicios a pacientes que requieren de un tratamiento residencial para promover la abstinencia del uso de sustancias, y también para aquellos pacientes que cursan con cuadros de intoxicación y síndromes de abstinencia por uso de sustancias psicotrópicas. En ambos casos se requiere de tratamiento en un medio ambiente controlado para manejar las manifestaciones psicofisiológicas que caracterizan a estas entidades clínicas. Representan también una alternativa de tratamiento para pacientes que ya han intentado un manejo ambulatorio con resultados poco exitosos.
 
La hospitalización en casos de adicciones se sustenta en los siguientes criterios:
 
  1. Necesidad de recibir un tratamiento para manejar los síndromes de intoxicación y abstinencia por uso de psicotrópicos
 
  1. Identificar y tratar los trastornos concomitantes al uso de drogas (comorbilidad psiquiátrica)
 
  1. Incapacidad para abandonar el uso de drogas a pesar de haber recibido tratamientos ambulatorios
 
  1. Necesidad de interrumpir una situación de vida familiar que coadyuva a continuar con el uso ininterrumpido de drogas
 
  1. Ausencia de apoyos psicosociales que puedan ser movilizados para favorecer la interrupción del consumo de sustancias
 
  1. Favorecer la motivación constante e interrumpir el proceso de negación del trastorno
 
La organización funcional de las unidades de internamiento considera la prescripción de medicamentos como una herramienta de gran utilidad que se relaciona con los síndromes de intoxicación y abstinencia; con el patrón de consumo y con el tipo de sustancias que utilizan los pacientes que solicitan internamiento. En estas unidades se ponen en práctica actividades de psicoterapia con distintos enfoques técnicos, y la estructura de organización se lleva a cabo en un ambiente sustentado en los postulados de la Comunidad Terapéutica.
 
Esta variante de atención combina diversas perspectivas de tratamiento entre las que se destacan:
 
  1. El modelo que enfatiza la abstinencia de uso de sustancias durante el periodo de internamiento; 
 
  1. Un programa de actividades psicoterapéuticas residenciales, y otras actividades como las asambleas comunitarias, actividades deportivas, culturales y recreativas;
 
 
  1. Participación de la familia en acciones  terapéuticas, y finalmente,
 
  1. Cuando el paciente concluye su internamiento, es importante efectuar una referencia para que se realice un seguimiento en consulta externa con el objeto de prevenir recaídas. (1)
 
Consulta Externa
 
Esta alternativa de tratamiento representa la forma de atención mas frecuente en diversas instituciones; debe incluir a profesionales en el campo de las adicciones como psiquiatras, médicos generales, psicólogos clínicos y trabajadores sociales. En esta variante de atención se deben otorgar servicios de evaluación diagnóstica, farmacoterapia,  tratamiento psicoterapéutico, y un periodo de seguimiento a través de consultas periódicas.
 
EVALUACION DIAGNOSTICA
 
La realización de una evaluación diagnóstica integral para cada paciente permite realizar las siguientes acciones:
 
  1. Definir el patrón de consumo de sustancias;
 
  1. Identificar la psicopatología subyacente, sea esta de orden físico o mental, así como,
 
  1. Definir la relación existente entre el patrón compulsivo de uso de drogas y la psicopatología que determina esta condición.
 
Este tipo de evaluación se lleva a cabo en la primera fase de tratamiento del paciente; a partir de ella se designa la modalidad terapéutica mas adecuada, o si el caso lo amerita, su referencia a otras instituciones de salud.
 
Estas actividades se sustentan en una valoración interdisciplinaria de la multiplicidad factorial que determina los patrones de consumo; se destaca el significado dinámico que el paciente le otorga al uso de sustancias, así como las posibles consecuencias físicas y psiquiátricas que conlleva esta conducta.
 
La evaluación clínica de un paciente no se considera exclusivamente como una condición de inicio, sino que se continúa durante las primeras etapas del tratamiento. Una evaluación satisfactoria contempla al menos los siguientes componentes:
 
  1. Identificación del patrón de consumo de sustancias
 
  1. Realización de la historia clínica psiquiátrica
 
  1. Diagnosticar la comorbilidad psiquiátrica, y otros trastornos asociados
 
  1. Practicar una evaluación psicológica
 
 
1.  Patrón de Consumo de Sustancias
 
  • Identifica la edad en que se inició el uso de drogas
 
  • La duración y forma de uso de cada droga, destacando los periodos de intensificación, de abstinencia, vías de administración, fecha en que se dejo de utilizar alguna droga, y los factores precipitantes en cada uno de los casos 
 
  • Los efectos que el paciente ha experimentado con cada droga, registrando tanto la sintomatología objetiva como la subjetiva
 
  • Explora el significado que el usuario le otorga a la elección de una sustancia en particular, y finalmente,
 
  • Las causas que lo llevaron a solicitar tratamiento especializado.
 
 
2. Historia Clínica Psiquiátrica
 
Este instrumento clínico debe contener rubros específicos que proporcionen información relativa a tratamientos previos y los resultados obtenidos en cada uno de ellos, incluyendo:
 
  1. Tratamientos ambulatorios y hospitalarios;
 
  1. Modalidades psicoterapéuticas, tratamiento farmacológico ambulatorio o de manejo de síndromes de intoxicación y abstinencia;
 
  1. Información sobre sintomatología premórbida que pudiera considerarse como desencadenante del trastorno adictivo como por ejemplo, agresividad, escaso control de impulsos, conducta antisocial, etc.  Se insiste en una valoración precisa de la sintomatología presente al momento de la entrevista destacando la concomitancia de cuadros de ansiedad, depresión, psicosis, actos violentos y ataques de pánico.
 
El cuadro clínico que presentan los usuarios de sustancias durante la fase inicial de tratamiento siempre plantea problemas de diagnóstico diferencial y son resultado de los efectos agudos de la droga, de las manifestaciones del síndrome de abstinencia, y de efectos residuales de la sustancia o condiciones subyacentes no atribuibles al uso de drogas.
 
Las dificultades para llevar a cabo el diagnóstico diferencial pueden ser sutiles y requieren de un conjunto importante de conocimientos en psicofarmacología, psiquiatría y adicciones. La identificación precisa de la causa de los síntomas psiquiátricos es fundamental para establecer un diagnóstico diferencial y para formular los planes de tratamiento.
 
En la elaboración de la historia clínica se contempla la ejecución de actividades que con regularidad se descuidan en varias instituciones que se dedican al tratamiento de las adicciones; estas actividades están representadas por el examen físico incluida la valoración neurológica, y el examen mental.
 
D) Examen Físico.
 
Siguiendo los parámetros de toda práctica clínica, el examen físico  constituye un proceso organizado y gradual que dirige las actividades médicas en la consecución de los objetivos diagnósticos y del establecimiento de los planes terapéuticos mas adecuados para cada caso en particular.
El médico debe ser capaz de distinguir los componentes psicológicos de aquellos signos y síntomas de origen fisiopatológico u orgánico. Es imprescindible identificar los trastornos físicos coexistentes o secundarios a las adicciones, en tanto que esta acción promueve una mayor efectividad en el tratamiento. En consecuencia se debe renovar el interés por la ejecución de esta actividad toda vez que el panorama epidemiológico del uso de sustancias es un fenómeno dinámico en constante cambio. Aunado a ello, la identificación de signos que señalen  administración endovenosa de sustancias asociadas con conductas sexuales de alto riesgo, pueden favorecer la identificación del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), y otro tipo de trastornos derivados de esta condición. 
 
En este contexto de evaluación diagnóstica,  el conocimiento funcional de las estructuras cerebrales, así como de las disfunciones que en ellas se presentan, hacen indispensable disponer de un mínimo de información básica y sólida para analizar las manifestaciones del comportamiento de los usuarios de sustancias, y efectuar el diagnóstico diferencial con otros trastornos mentales.
 
e) Examen Mental 
   
La evaluación del examen mental es una actividad rutinaria en el campo de la psiquiatría y de las adicciones. La mayor parte de la información correspondiente a este apartado debe obtenerse al momento de la elaboración de la historia clínica; sin embargo, muchos profesionales en adicciones omiten esta actividad dando como resultado que las conclusiones diagnósticas sean erróneas y que no se alcancen los propósitos de un diagnóstico y tratamiento integral. (2)
 
3. Comorbilidad Psiquiátrica
 
Aunque la identificación de trastornos mentales asociados a la dependencia a sustancias constituye una acción propia de la elaboración de la historia clínica, se considera pertinente dedicarle un rubro especial dada la repercusión que tiene en el pronóstico y evolución del tratamiento. Representa una actividad prioritaria en el programa de atención curativa debido a las siguientes consideraciones:
 
  • El abuso y dependencia a sustancias pueden ser a la vez causa y resultado de cuadros clínicos psicopatológicos subyacentes. En la actualidad se reconoce ampliamente que cerca de un tercio de los pacientes que reciben tratamiento psiquiátrico cursan con problemas de adicciones (3), y a su vez un 80% de los farmacodependientes que acuden a recibir tratamiento, han sido diagnosticados al menos con otro trastorno psiquiátrico (4). Los términos comorbilidad psiquiátrica y doble diagnóstico o diagnóstico múltiple, se utilizan en la clínica de las adicciones para denotar esta situación.
 
  • Se puede hablar de doble diagnóstico y comorbilidad psiquiátrica en las siguientes situaciones:
 
  1. Cuando se trata de un trastorno mental primario con uso secundario de sustancias
 
  1. En casos de abuso de sustancias con complicaciones psicopatológicas secundarias
 
  1. Cuando se efectúa un doble diagnóstico inicial, y
 
  1. En condiciones en las que se identifica un mismo componente etiológico
 
Un aspecto importante de reflexión en casos de comorbilidad psiquiátrica está representado por el cuestionamiento sobre cual trastorno debe ser atendido prioritariamente, si el uso de drogas, o los síntomas psiquiátricos asociados. En general, se considera que el problema de las drogas debe ser atendido primero, excepto en casos de intento de suicidio y en pacientes esquizofrénicos. Un manejo psiquiátrico aislado puede ser inapropiado, lo mismo que los tratamientos fragmentarios como la prescripción de fármacos como única alternativa, puesto que aumenta las probabilidades de una recaída o la interrupción del tratamiento. En estos casos resulta más apropiado integrar ambos tratamientos dentro de una sola estrategia de manejo conjunto (5).
 
En diversos estudios (6,7,8) se ha encontrado que alrededor de un 50% a 80% de los pacientes admitidos a tratamiento tenían un diagnóstico psiquiátrico asociado al momento de la admisión caracterizado por  sintomatología clínica que sugiere la presencia de depresión, estados de pánico, episodios psicóticos, reacciones paranoides y estados confusionales.
 
Los ejemplos más comunes de comorbilidad psiquiátrica incluyen las correlaciones de depresión mayor y adicción a la cocaína; adicción al alcohol y trastorno pánico; adicción a diversas sustancias y esquizofrenia, así como trastorno limítrofe de la personalidad y abuso episódico de varias sustancias.
 
Un gran número de investigaciones ha demostrado la existencia de una asociación entre uso de sustancias y psicopatología (10,11,12,13,14). A pesar de ello, no puede concluirse que exista una simple relación de causa-efecto; en vez de ello, las tendencias actuales conciben a los usuarios de sustancias como una población heterogénea con múltiples asociaciones diagnósticas y factores que influyen para desarrollar una adicción.
 
La intención de identificar la psicopatología asociada en casos de adicciones se relaciona con la integralidad y calidad del tratamiento otorgado; también puede ser considerada como un componente que permite evitar las recaídas y mejorar el pronóstico de los pacientes que solicitan un tratamiento especializado.
 
4. Evaluación Psicológica
 
Se refiere al procedimiento para efectuar una evaluación del funcionamiento psíquico del farmacodependiente. La finalidad de promover un estudio de esta naturaleza estriba en la obtención de un diagnóstico de la personalidad del usuario de sustancias, a través de la investigación global de las funciones y procesos psicológicos que interactúan como manifestación de la personalidad total, poniendo énfasis en la integralidad de los intereses, problemas, conflictos y formas de organización singular del paciente. Este tipo de investigación se enfoca a determinar las fuerzas y debilidades del paciente, los aspectos psicodinámicos subyacentes a la dependencia a sustancias, el estado psicológico, su capacidad de introspección, motivación para el cambio y diversos componentes de la personalidad que se relacionan con el diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
 
La evaluación psicológica presupone que el estado actual del paciente es factible de cambio y que una evaluación global de la personalidad tiene implicaciones terapéuticas que van más allá de “una simple aplicación de pruebas”; es decir, que proporcionan información relevante y que en consecuencia los resultados representan un alcance importante en el procedimiento diagnóstico y terapéutico.
Este tipo de valoración constituye una actividad que pretende obtener información de la personalidad como un elemento único, integral y totalizador de la singularidad psicológica del paciente.
 
Es importante comentar que las escalas de autoevaluación y las preguntas que se formulan en la entrevista directa, no son suficientes para esclarecer las complejidades de la organización de la personalidad, en tanto que conductas en apariencia similares, pueden tener motivaciones divergentes. En todos estos casos, se considera indispensable realizar procedimientos clínicos que posibiliten alcanzar una comprensión dinámica del funcionamiento del paciente, de modo tal que la evaluación no se limite a la aplicación de tests psicométricos o proyectivos. Una evaluación psicológica completa está representada por la inclusión del psicólogo en una postura de observador que le permita formular hipótesis clínicas para adecuar su conocimiento a las singularidad de las conductas de cada paciente. (15) 
 
ENFOQUES TERAPEUTICOS
 
Farmacoterapia y Adicciones
 
Los conceptos y definiciones de abuso y dependencia a sustancias son variados y en ocasiones conducen a confusión. Esta aseveración es pertinente en los casos en que se indica un tratamiento farmacológico en casos de adicción. En términos generales se manifiesta preocupación cuando  se prescribe una sustancia psicotrópica y esta acción es considerada por otros como un “riesgo” que puede fomentar o modificar el patrón adictivo. Causa confusión el hecho de que en los casos en que existe un diagnóstico asociado como el trastorno por ansiedad o depresión, se indique un medicamento que en mayor o menor grado ocasione dependencia. Es importante subrayar que en estos casos la prescripción de fármacos que tienen efecto en el Sistema Nervioso Central se realiza de manera controlada y que en consecuencia no implican un peligro para el abuso o la adicción.
 
El tratamiento de los problemas asociados siempre debe ser individualizado y acorde con la sustancia de la cual se es dependiente o se abusa, ya que en cada una de ellas se hace necesario evaluar la cronicidad, gravedad y la interrelación que guarda con otras entidades clínicas.
 
Cuando se realiza el diagnóstico es necesario determinar si la sintomatología es precipitante o resultado del uso de drogas; o bien, que las drogas hayan sido usadas para automedicar trastornos mentales preexistentes. Derivado de la evaluación clínica resulta esencial comprender la farmacología de la sustancia que se prescribe conjuntamente con el tipo de sustancias por las cuales el paciente solicita una atención especializada, de modo tal que esta actividad represente un tratamiento racional y eficaz.
 
Debe reconocerse que el tratamiento de un trastorno psiquiátrico subyacente a la adicción puede requerir varios meses antes de que se manifieste una respuesta favorable para ambos casos. Tomando en consideración el carácter crónico de los procesos adictivos es importante tener en mente la posibilidad de una recaída y que consecuentemente se requiere de un tratamiento farmacológico repetido. El proceso de tratamiento en estos casos es comparable al de otro tipo de trastornos crónicos como la diabetes, el asma o la hipertensión. El tratamiento farmacológico y psicoterapéutico a largo plazo es quizá, una de las elecciones más favorables en tanto que produce una mejoría del estado físico, del estado mental y de las funciones sociales y ocupacionales. (9)
 
Los desarrollos recientes en el manejo farmacológico de las adicciones se ubican con mayor frecuencia en el contexto de la dependencia y abuso de cocaína y opiáceos. De acuerdo a la experiencia, la prescripción farmacológica puede dar lugar a que el tratamiento sea más sencillo, más eficiente, y que consecuentemente pueda aumentar la cifra de resultados satisfactorios. Las alternativas de tratamiento incluyen un amplio número de agentes psicotrópicos, dentro de los que se incluyen los fármacos estimulantes, los antidepresivos, los precursores de neurotransmisores y los neurolépticos entre otros. Los fármacos que con mayor frecuencia se prescriben en la clínica de las adicciones y que ayudan en la recuperación de los adictos pueden ser divididos de la siguiente manera:
 
  1. Fármacos que contrarrestan el deseo de consumir la droga. Representan la medicación utilizada con mayor frecuencia durante la fase aguda de recuperación.
 
  1. Fármacos útiles en las fases tardías de mantenimiento de la abstinencia y que a su vez previenen las recaídas.
 
Los medicamentos que se incluyen en el primer grupo ejercen una acción rápida y en el se encuentra la bromocriptina, mazindol, metilfenidato y carbamacepina. Se ha encontrado que la bromocriptina es útil para reducir las manifestaciones de abstinencia a la cocaína, aunque tiene un costo elevado. El metilfenidato produce una disminución transitoria en el deseo por consumir la sustancia y solo tiene un beneficio limitado ya que existe riesgo de empeorar la condición del paciente. El mazindol parece ser efectivo al reducir de manera significativa el deseo por consumir la sustancia, aunque no se han realizado estudios que demuestren su eficacia a largo plazo. La carbamacepina ha sido utilizada con una efectividad moderada en pacientes con uso crónico de cocaína, pero es necesario efectuar mas investigaciones clínicas que demuestren su eficacia.
 
Los antidepresivos tricíclicos han sido utilizados con éxito relativo particularmente con usuarios de cocaína; promueven la abstinencia y reducen la apetencia por consumir la droga. Es importante resaltar que estos medicamentos son efectivos cuando se administran a dosis adecuadas y durante un tiempo prolongado. Se considera que la elección de estos fármacos es más efectiva en etapas intermedias y tardías en las que se promueve mantener la abstinencia y evitar las recaídas (4).
 
Psicoterapia y Adicciones
 
El uso de técnicas psicoterapéuticas en el ámbito de las adicciones ha sido cuestionado y hasta el momento actual representa un tema de controversia y debate. Un gran número de profesionales que trabajan con pacientes farmacodependientes han reportado experiencias con usuarios de sustancias en las que se refiere que se han beneficiado con la psicoterapia; por el contrario, los pacientes que únicamente reciben este tipo de tratamiento reportan experiencias frustrantes y escasos beneficios; refieren que su trastorno permanece sin modificaciones y que en ocasiones prosigue su curso crónico.
 
La psicoterapia ha sido definida como “un tratamiento psicológico cuyo objetivo se dirige a modificar los conflictos intrapsíquicos e interpersonales” (16). Las modalidades terapéuticas comprenden variantes de atención acordes con los niveles de complejidad y organización social del usuario de sustancias, destacando componentes tales como: solicitante del servicio (paciente o familiar), patrón de consumo de sustancias, escolaridad, situación económica y análisis de la estructura familiar; también se han evaluado los rangos de edad de solicitantes de servicios, de los cuales los más representativos están constituidos por personas del sexo masculino cuyas edades fluctúan entre los 12 y 24 años de edad y que consumen preferentemente marihuana, inhalables, estimulantes y drogas de uso médico.
 
Aunque existe un consenso de que la psicoterapia con una frecuencia semanal no es apropiada para el tratamiento de usuarios activos de sustancias, se reporta mayor efectividad cuando el foco primario de atención se centra en la disminución o supresión del uso de sustancias, en el logro de la abstinencia y en una mayor frecuencia de las sesiones.
 
Estas consideraciones subrayan la necesidad de modificar los enfoques rígidos e incluir combinaciones con otros componentes terapéuticos. La inclusión sistemática de personal capacitado en adicciones y la puesta en práctica de procedimientos que permitan diagnosticar y tratar la comorbilidad psiquiátrica, representan alternativas invaluables en el curso y evolución de este trastorno.
 
Los tratamientos de psicoterapia están representados por las siguientes modalidades terapéuticas:
 
  • Terapia Individual
 
  • Terapia Familiar   
 
  • Terapia Grupal
 
  • Grupo de padres
 
  • Terapias alternativas
 
La elección de estas variantes de tratamiento se sustenta en la posibilidad de ofrecer una gama de opciones terapéuticas. En términos generales las terapias son de breve duración, con objetivos y tiempo limitados; con orientación cognitivo conductual, racional emotiva, y otras más con un sustento teórico de tipo sistémico y existencial. Con fines prácticos, el término psicoterapia es utilizado en un contexto genérico y abarcativo para indicar que todas ellas tienen una fundamentación dinámica, pero donde cada una de ellas incluye adecuaciones técnicas de acuerdo a la experiencia adquirida en el tratamiento de pacientes mexicanos, así como de las necesidades y características del usuario de sustancias y su familia.
 
CONCLUSIONES
 
Un programa de atención curativa para la comunidad en general, debe concebir a la farmacodependencia como un problema de Salud Pública que requiere ubicar al sujeto en un contexto personal, familiar, cultural y social.
 
El abordaje de tratamiento debe ser integral. Si en la génesis del trastorno intervienen múltiples factores, habrá que reconocer cuáles de ellos predominan sobre los restantes, para estar en condiciones de realizar una detección y diagnóstico tempranos que conduzcan a la identificación de los factores asociados, al tratamiento de los trastornos concomitantes y a la identificación y prevención de situaciones de riesgo.
 
Este abordaje debe ser eminentemente participativo. Los profesionales que conforman el equipo de trabajo, guiados por una coordinación interdisciplinaria y apoyados en los recursos de la comunidad, deben promover la búsqueda de alternativas de salud más acordes al individuo y al contexto sociocultural en que se desarrolla.
 
Dr. Lino Díaz-Barriga Salgado
 
Trabajo presentado en el 2º Congreso Nacional de Psiquiatría, Psicología, Enfermería y Trabajo Social Psiquiátrico.
 
Hotel María Isabel Sheraton 16-18 septiembre 1998
 
BIBLIOGRAFIA
 
  1. Centros de Integracion Juvenil. Programa de Atención Curativa. Documento normativo de circulación interna. 1997.
  2. Díaz-Barriga SL; Manual para la realización del Examen Físico. Centros de Integración Juvenil. 1996.
  1. Gotteil E, McLellan TE. Psychiatric illnesses of alcoholics. En Substance abuse and psychiatric illness. Pergamon press, New York 1980
  2. Kauffman E, McNaul JP. Recent developements in understandig and treating drug abuse and dependence. Hospital & Community Psychiatry, vol 43. 1992.
  3. Woody EG, Mc Lellan TE, O’Brien PCh. Adressing psychiatric comorbidity. NIDA Research Monograph Series. 106, 1991.
  4. Angst J. Comorbidity of mood disorders: a longitudinal study. En Critical issues in the treatment of affective disorders. Collegium Internationale Neuro-Psychofarmacologicum. Regional workshop. S. Karger Ed. Paris 1994.
  5. Sobel BS. The Addictive patient with significant psychiatric symptoms: When to admit o refer? Proceedings of the eleventh annual Eagleville Conference. Eagleville, Pa. May, 1978
  6. Cancrini L. The psychopathology of drug addiction: A review. Journal of drug issues, vol. 24, No.4, 597-662.1994
  7. Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. McGraw Hill-Interamericana, 9ª edición, 1996.
  8. Kosten TR, Kleber HD: Differential diagnosis of psychiatric comorbidity in substance abusers. Journal of Substance Abuse Treatment 5:201-206, 1988.
  9. Lemere F, Smith JW: Hypomanic personality trait in cocaine addiction. British Jounal of Addiction 85: 575-576, 1990
  10. De Milio L: Psychiatric syndromes in adolescents substance abusers. American Journal of psychiatry 146: 1212-1214, 1989
  11. Kleinman PH, Miller AB, Millman RB, et al: Psychopathology in cocaine abusers entering treatment. Journal of Nervous and Mental Diseases 178: 442-447, 1990
  12. Weiss RD, Mirin SM, Griffin ML, et al: Psychopathology in cocaine abusers: Changing trends. Journal of Nervous and Mental Diseases 176: 719-725, 1988
  13. Kaplan HI, Sadock BJ: Tratado de psiquiatría, tomo I, 496-543, Salvat Eds. 1989
  14. Mc Lellan TA, Luborsky L, Woody GE, et al: An improved diagnostic evaluation instrument for substance abuse patients: The addiction Severity Index. Journal of Nervous and mental diseases 168: 26-33, 1990
 

Agregar un comentario

Tu nombre o Ingresar

Tu dirección de correo (no se mostrará)

Mensaje *

© 2019 ADICCIONES, FARMACODEPENDENCIA Y DROGADICCION