ADICCIONES, FARMACODEPENDENCIA Y DROGADICCION
En adicciones todo esfuerzo genera un cambio y cada cambio necesita uno o más participantes.

A PROPÓSITO DE LA RELACIÓN ENTRE ADICCIONES Y DELINCUENCIA

Dr. Víctor M. Guisa Cruz.  Dr. Lino Díaz-Barriga Salgado. Dr. Mario Souza y Machorro.
 
The choice today is no longer
between violence and nonviolence.
It's either nonviolence or nonexistence.
Martin Luther King.
 
INTRODUCCIÓN.

Si bien la literatura de los últimos años reúne algunas características decisivas, trascendentes para el abordaje y compresión del vínculo entre las adicciones y la conducta delictiva, pero no permite aún, establecer un modelo lineal causa-efecto; ofrece no obstante, distintas opiniones para su mejor evaluación. En tal sentido, se propone una sucinta revisión de recientes investigaciones. Por ejemplo, un estudio realizado entre mujeres reclusas y adictas a psicotrópicos 1, indica que aquellas con trastornos comórbidos y recidivismo, solicitan  más los servicios de salud mental, que las mujeres de su comunidad bajo tratamiento psiquiátrico pero sin historia de reclusión. Las mujeres de raza blanca y ascendencia no hispana detenidas, son arrestadas con menos cargos o cargos de menor gravedad, que aquellas con cargos vinculados a drogas y mujeres con trastornos mentales severos, como venoadicción y VIHpositividad. 2 El diagnóstico de Trastorno por Consumo de Sustancias (DSM-IV, APA) también llamado Síndrome de Dependencia (CIE-10, OMS) o Síndrome Adictivo (SA) se relaciona con altos índices de alcoholemia e ingreso hospitalario por traumatismos debidos a accidentes de tránsito e infracciones repetidas: 29% de la muestra presenta más de un accidente previo en los últimos 3 años.Se ha establecido la relación entre el Trastorno de la Personalidad (TP) y la conducta delictiva en adictos al alcohol. 4 Quienes tienen personalidad antisocial, personalidad fronteriza o personalidad esquizoide, cometen más delitos violentos. El TP es el diagnóstico más vinculado a delitos menores; los pacientes con personalidad antisocial exhiben mayor dificultad para su manejo antiadictivo 5, y la calidad y tipo de rapport logrado con los pacientes en tratamiento, se correlacionan con su reincidencia. 6

Por otra parte, existen ciertas diferencias de género entre pacientes con SA y patrón delictivo. 7 Las mujeres por ejemplo, muestran menor frecuencia y menor gravedad, y su debut delictivo es posterior; cometen menos actos violentos, aunque más relacionados al consumo de drogas. La mayoría de ellas son autosuficientes, tienen patrón de consumo más severo, carrera adictiva más intensa y problemas psicológicos más complejos que sus homólogos. Asimismo, aquellas cuya principal droga actual es la cocaína, a menudo el consumo de ésta se inicia posterior al de THC y/o anfetaminas endovenosas. Su patrón delictivo deriva de la conducta antisocial juvenil temprana, más grave que en los varones, y en rápida transición hacia delincuencia adulta severa: 42% de las mujeres estudiadas con historia delictiva tiene patrón de consumo múltiple, superior incluso a las mujeres no delincuentes y varones no criminales. Sin embargo, aunque el SA se correlaciona con ciertos individuos y sus delitos, no es posible documentar, que ello ocurra indistintamente ni con todos ni en la misma forma. 7

La investigación en varones portadores de SA 8 revela que los adictos delincuentes muestran patrón similar al referido en los años 1950-1970, un comportamiento delictivo temprano e intensa carrera antisocial. Las drogas y las actividades delictivas a menudo coexisten con un frecuente consumo fuerte de alcohol y más seria dificultad conductual infantojuvenil dada por el comportamiento antisocial. Se estima sin embargo, que los delincuentes adictos tienen poca historia delictiva juvenil. Y aunque su abuso/adicción severa ocurre tardíamente en la vida, se agrava su tendencia delictiva con su gran velocidad. De modo que la filiación subcultural entre ellos tiende a ser tan fuerte como los delitos cometidos y su patrón adictivo. Sin embargo, un gran número de adictos con baja delincuencia, tiene pobre fiiliación subcultural. Como el patrón normal de abuso/adicción a THC como primera droga de abuso y paso a otras más severas, tipifica la tendencia de este grupo, posiblemente, el SA juegue un papel decisivo en el desarrollo del patrón delictivo. 8 Así por ejemplo, los adictos inestables con baja o nula criminalidad, tienen más años de educación formal y mantienen su empleo y mejores relaciones sociales. El patrón de multiabuso/adicción y el abuso crónico de drogas legales, es común en ellos, y su problemática psiquiátrica es diversa, haciendo patente la importancia de la comorbilidad. Sin embargo, los pacientes con SA no forman un grupo homogéneo, ni cometen delitos promovidos por la necesidad de subsistir, a pesar de que la historia de consumo de narcóticos en muchos países, de fuerte conexión a la cultura criminal, es alta y relevante en términos de ataque la salud y la estabilidad social. 8

La peligrosidad de los pacientes psiquiátricos delincuentes de uno y otro sexo señala muy baja incidencia de reclusión, sin diferencia significativa entre géneros, en cuanto a prevalencia de psicosis, retardo mental, TP o SA, pero las mujeres tienen mayor frecuencia suicida y de autolesiones. 9 Un estudio en pacientes con SA y trastorno afectivo mayor 10, indica que 33% de ellos y 15% de esquizofrénicos, cometen delitos violentos, vinculando así la personalidad antisocial a la criminalidad entre los esquizofrénicos, pero no entre los deprimidos. En ambos grupos se asocia la intensidad del consumo y tipo de droga a la criminalidad violenta. 10 Estudios en muestras amplias de criminales 11, indican que 55% de ellos padece a la vez SA y otros diagnósticos psiquiátricos. En este tipo de pacientes se recomienda el uso de medicación anticraving (Tabla 1) para el control postratamiento. La metadona es exitosa en personas con conducta delictiva crónica o peligrosa, bajo consumo opiáceo. 12,13

En relación con el estudio pronóstico-terapéutico del SA en jóvenes delincuentes con trastornos psiquiátricos y/o Trastorno de conducta (TC) 14, es positivo a la consolidación de mejoría en distintas áreas: (delincuencia, Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), problemas educativos y vocacionales), mejorando la disminución de sus conductas de riesgo. Sin embargo, el manejo del abuso sexual infantojuvenil frecuente en estos pacientes, no siempre mejora el pronóstico terapéutico antiadictivo a largo plazo. 15

En pacientes con otras características sociodemográficas, la comunidad terapéutica e instancias semejantes, son recursos viables para el manejo de problemas adictivos y delincuencia, como en el caso de homeless 16,17, especialmente los que tienen mayor comorbilidad adictiva y psiquiátrica. 18 Un estudio realizado a lo largo de 33 años acerca del patrón de uso de heroína y otros psicotrópicos, morbilidad, salud mental y la capacidad para el empleo, revela que la abstinencia prolongada permite menor patrón adictivo a otras drogas, así como menor morbilidad general y estrés psíquico, y más altos índices de empleo permanente, en quienes colaboran con su manejo a largo plazo. 19

FACTORES DE RIESGO/PROTECCIÓN.

Con miras a su manejo, siempre es importante conocer la comorbilidad del SA, pero lo es aún más, cuando se trata de población infantojuvenil 20, ya que genera otros factores de riesgo que agravan el consumo y empeoran el pronóstico de los casos, por lo que es imperativo del personal de salud, reconocerlas de modo oportuno y apropiado. 21 Lamentablemente, cuando los niños refieren a los médicos de primer contacto, quejas somáticas vagas y diversas, a menudo son desdeñadas por su origen psicológico, restringiendo así la oportunidad de intervenir en la etiopatogenia adictiva. Muchas personas ignoran que el abuso psicofísico o sexual, la ansiedad, la depresión, los Trastornos del Aprendizaje y los conflictos familiares, son importantes factores de riesgo para el consumo de drogas. 22 Debido a que continúan actuando en la adolescencia y aún después, su detección oportuna y manejo integral, resulta indispensable. 20 Por ejemplo, el cambio en la percepción familiar acerca del “inofensivo” efecto de las drogas durante la infancia o adolescencia, reduce el riesgo de consumo posterior. Asimismo, ignorar la importancia de ciertos factores estresantes en la vida (cambio de escuela, casa, ciudad, etc.) tiende a incrementar el consumo inicial de sustancias en los jóvenes. 20,21,23

Los factores de riesgo 24 se clasifican en: Socioculturales, interpersonales, psicoconductuales y biogenéticos (Tabla 2) y su extensión y naturaleza tiende a modificar la magnitud real del riesgo. No obstante, los factores protectores (estabilidad del entorno, alto grado de motivación, nexos familiares fuertes, supervisión familiar constante, disciplina familiar y organización, refuerzo de conceptos y actividades pro-sociales, asociación al grupo de iguales con actitudes convencionales y la recepción continua de mensajes comunitarios contra el consumo de sustancias) 6, limitan e incluso neutralizan, su impacto. 21,25,26 Por su parte, los factores socioculturales y biogenéticos tienden a traslaparse y a sumar su efecto. Se ha demostrado que los hijos de alcohólicos tienen mayor tolerancia metabólica hepática al efecto del alcohol, y pueden no darse cuenta de la potencialidad adictiva del proceso, hasta consolidarse los devastadores efectos de la ingestión de grandes volúmenes. 27 En tales casos, el individuo tiende a considerar que su tolerancia lo aleja de la adicción, cuando en realidad el conocimiento de la evolución del trastorno indica que evoluciona a la cronicidad.

La exposición crónica a psicotrópicos afecta el proceso metabólico normal, al crear un sistema permanente de segundos-mensajeros, capaz de mutar los genes, en su influencia hacia el deseo de consumo. Por lo que aquellas personas con predisposición a la dependencia, son aún más susceptibles a la influencia de la expresión genética favorable al deseo de consumo. 28,29 Al efecto, considérense los estudios en gemelos muestran que los alcohólicos adoptados por no alcohólicos, están bajo riesgo de adicción. 30,31 Otros estudios en gemelos indican que el consumo de alcohol en los parientes -no alcohólicos- que adoptan, no aumenta el riesgo de consumo etílico en los hijos. 30 La iniciación en el consumo de sustancias, se vincula por tanto, más a factores socioculturales y ambientales, mientras que el mantenimiento y progresión rápida de la adicción, a los biogenéticos. 31,32,33 Tal papel, se vincula a la función de los neurotransmisores cerebrales, pues los abusadores tempranos tienen niveles séricos bajos de triptofano, relacionados con niveles igualmente bajos de serotonina. Así, muchos de tales niños, encarcelados por delitos violentos en su adolescencia, muestran un curso severo de conducta antisocial. 34,35,36

La participación de los factores socioculturales de riesgo, también influye a lo largo de la vida. Las leyes y normas sociales favorables al consumo de sustancias elevan dichos riesgos. Lo que representa un fuerte argumento contra las llamadas “drogas suaves”, ya que prácticamente ninguna la es, en tanto permiten el paso a otras, se combinan con ellas, o refuerzan el patrón adictivo. Popularmente se oye decir que la mariguana no es una droga seria, fuerte o dañina. En primer instancia, habría que considerar que se trata de un sedante-psicodisléptico, que aunque a menudo es “de inicio”, amén de los daños específicos demostrados que causa sobre diversos aparatos y sistemas de la economía 37, permite el acceso a otras nuevas y más potentes drogas o la mezcla con ellas. En tal contexto, se dice que la sustancia “sirve” de reforzador positivo, no siéndolo en sí misma, ya que otros factores le otorgan tal condición. La mariguana no es sólo un reforzador primario, pues es efectiva por sí misma, como cualquier otro psicotrópico, en función del tipo, calidad, dosis, condiciones de acceso y consumo, historia médica personal, antecedentes de uso, experiencia de sus efectos, etc. 38,39 De modo que sumados a los factores socioeconómicos, la privación, desorganización y disfuncionalidad en el vecindario de los individuos, no resultarán inocuos a la consideración de atacar la pobreza 38 y al mismo tiempo, proveen esperanza a los programas para niños y jóvenes de áreas marginadas urbanas, suburbanas y rurales. 39

La importancia de los factores interpersonales está dada por su influencia a lo largo de la vida (modelaje familiar de los hijos, creencia familiar de que las drogas no son dañinas o su influencia en la salud es mínima; familia consumidora de sustancias; disfunción familiar, deficiente comunicación familiar; pobre control de impulsos y agresividad; familia numerosa; bajo nivel socioeconómico, pasividad paterno-materna y pobres aspiraciones académicas) 40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50, por lo que la terapéutica exitosa de estos aspectos es posible con distintos enfoques: terapia multisistémica 51, multidimensional 52 y familiar 53, que involucran a la vez: la casa, escuela, amigos, aspectos sociolegales y otros aspectos comunitarios. De hecho, se ha documentado que el paciente que logra ingresar a tratamiento 54 o la familia que lo cursa completo, reduce el consumo de sustancias. 51,52 Y como el factor más decisivo para el inicio, mantenimiento y recaídas de consumo son las amistades abusadoras/adictas 55,43,47, los programas infantojuveniles deben enfocarse a su eliminación. 56,57

Los factores psicoconductuales con influencia infantojuvenil (edad de inicio del consumo, falla escolar, problemas conductuales, etc.) deben recibir especial atención. La edad del debut produce una rápida carrera adictiva y predice la comorbilidad, a través de la reducción de la latencia entre el primero y segundo diagnóstico adictivo. 58,59,60 La rebeldía, la sensación de búsqueda de “algo que no llega” pero “que no se sabe qué es”, la inhabilidad para postergar la gratificación y la psicopatología (ansiosa, depresiva, TP u otras alteraciones compulsivas) complica el manejo y limita el pronóstico. 61,24 No obstante, los jóvenes que abandonan el consumo y asumen la responsabilidad de su papel social a su edad, evolucionan satisfactoriamente. 62 La clave de ello es el temperamento, para el cual existen descritos 2 tipos de personalidad, en pacientes adictos al alcohol 63, 64 : el tipo 2 de Clonninger y B de Babor. Ambos con mal pronóstico, cuentan con factores interpersonales de riesgo que ofrecen la continuidad al consumo: 1. Alto nivel de búsqueda incesante de novedosidad. 2. Bajo nivel de apego a la recompensa lograda. Ninguno de ambos se beneficia de la terapéutica (cognitivo-conductual), debido a que ésta requiere alto nivel individual de evasión del daño y de apego a la recompensa, características de la personalidad alcohólica Cloninger tipo 1 y A de Babor. Los alcohólicos tipo 2 y B, comparten además, otros factores de continuidad del consumo (inicio precoz de conducta de búsqueda de la sustancia; diagnóstico adictivo previo en la adolescencia, rápido inicio y curso, presencia de posibles precursores genéticos y síntomas graves de conductas disruptivas, arrestos, peleas, etc.). 63,64

En tal sentido, el concepto etiopatogénico del SA se complementa con la visión de Schydlower y Ellenhorn (Tabla 3). La clasificación de los alcohólicos de Zucker 65 en 4 categorías, explica su evolución crónica y curso acelerado, por la suma de factores de riesgo: 1. Antisocial. De inicio temprano, larga duración y síntomas severos de problemas vinculados al consumo etílico. 2. De desarrollo limitado. El paciente interrumpe su crecimiento terapéutico, debido a que interpreta como hostil la invitación a detener su consumo. 3. De desarrollo acumulativo, experimenta graves riesgos sin intervención terapéutica. 4. De afecto negativo, tiene trastornos psiquiátricos previos, sin tratamiento. 65

COMORBIDILIDAD PSIQUIÁTRICA.

Además de la comorbilidad adictiva que implica el SA, la mayor parte de esos pacientes es consumidor múltiple y recibe atención clínica, sólo después de 5 años en promedio. 66 La patología asociada más frecuente (Tabla 4) está dada por:

Trastornos afectivos. El TDAH, la Depresión Mayor y el TC son elementos esenciales del SA. 67 Un estudio entre niños/niñas referidas para manejo de SA, indica que las niñas deprimidas tienen mayor grado de internalización de los síntomas de disfunción familiar 68 que sus homólogos. Otro estudio de niños con TC y SA, refiere que los niños deprimidos tuvieron más TDAH, Síndrome de Estrés Postraumático (SEPT) y Trastorno de Ansiedad de inicio temprano, que los niños no deprimidos. 33,69 El Trastorno Bipolar y el de Fobia Social en adultos, a menudo les precede el SA. 70 Asimismo, en los niños la depresión, ansiedad, TC y el trastorno disociativo con afectación de las funciones integradoras de la conciencia, identidad, memoria y percepción del entorno, ya sea repentino, gradual, transitorio o crónico, derivan del SA crónico.

Trastorno de ansiedad. El Trastorno de Fobia social es un factor de riesgo para el SA. El inicio de los Trastornos por Ansiedad precede al SA. 70 La fobia social es un trastorno comórbido habitual de los síndromes afectivos, somatomórficos y SA. 71 Asimismo, la fobia social y la agorafobia preceden al alcoholismo, no así los Trastornos por Ansiedad Generalizada y de Pánico. 72 Sin embargo, muchos padres de familia, maestros e incluso clínicos, no reconocen el Trastorno de Ansiedad Social (TAS) en los niños, cuando no presenta problemas conductuales sino agresividad, timidez o fluctuación de ambas. 73 En las niñas, años más tarde al evolucionar el TAS, tiende a producir depresión mayor, dependencia al alcohol y sintomatología suicida. 74 Un estudio en adolescentes 75, indica que en la mitad de ellos el consumo de sustancias precede al SEPT, y que internalizaron sus problemas como una forma de ansiedad, antes del consumo. Lo que es clínicamente trascendente, porque la identificación temprana de los trastornos de ansiedad, incluyendo la fobia social, reduce la aparición de ambos síndromes 75, frente a los cuales, estos pacientes tienen más alto riesgo de ser traumatizados, debido a su inhabilidad preexistente en el manejo adecuado de la ansiedad. 76,77

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. Está ampliamente documentada la relación etiopatogénica entre TDAH, TC y SA. 78,79,80 Sin embargo, cuando estos niños son tratados adecuadamente, se reduce esta posibilidad hasta en 85%. 81 Se recomienda el uso de metilfenidato, antidepresivos tricíclicos, piracetam, oxcarbamacepina, valproato semisódico, tioridazina, paroxetina o bupropión, por sus buenos resultados, lo cual incluye, como en la mayor parte de los casos de patología infantojuvenil, el simultáneo manejo personalizado, familiar y escolar. 82

Trastorno de Conducta. La diferencia de género entre niños y niñas con este trastorno, señala que ellas tienen más conducta huidiza y depresión que sus homólogos, quienes muestran en cambio, más agresividad, destructividad, riñas y peleas armadas, conductas de tortura a los animales y agresividad verbal. 68,69 Los adolescentes que desarrollan TC previo al SA, muestran peor pronóstico que quien lo desarrolla simultáneamente. 83 Cabe acotar, que la internalización del trastorno tiende a neutralizar los efectos conductuales del agresor 84, que en ocasiones completa la Triada de Rao: TC, SA y depresión. 85 Estas niñas tienen más Trastorno por Ansiedad y niveles plasmáticos elevados de cortisol al inicio del ciclo de dormir (cuando el sistema hipotálamo-hipofisiario está más activo), que lo que muestran las niñas deprimidas sin SA. Se estima que el estrés, el consumo de alcohol o ambos, en estas niñas, causa la elevación del cortisol, que resulta aún más elevado que en el TC o la depresión, solas. Se estima asimismo, que el inicio tardío de TC se relaciona con el TP 86 que facilita aún más el SA, y que el inicio temprano de TDAH y TC se debe a problemas neurológicos secundarios al TDAH. La evidencia muestra que el TC solo o con SA en niñas, está más vinculado a problemas neurológicos que a SA, únicamente. 86

Trastornos Alimentarios. El varón bulímico tiene mayor riesgo de padecer SA que el anoréxico. 87 Sin embargo, las bulímicas con SA muestran altos niveles de búsqueda incesante de novedosidad, que las bulímicas sin SA, lo cual remite a la necesidad de saber cuáles de ellas reúnen las características de personalidad tipo 2 de Cloninger, que empeorará el pronóstico. 88

Suicidio. Uno de los temas más vinculados a la destructividad de los pacientes abusadores/adictos a psicotrópicos es el de la comorbilidad suicida. 88 Se ha demostrado que 70% de los adolescentes con SA se suicidan. 42 Son factores de riesgo suicida el SA, la depresión mayor o la enfermedad afectiva, la ideación suicida en la semana previa, historia familiar de depresión con SA, problemas legales, disponer de un arma de fuego en casa. 90,91 La baja del nivel plasmático serotoninérgico contextualiza la explicación del por qué, amén del TP, la depresión aunada al consumo de alcohol, es un alto riesgo fuerte para el suicidio. 92

Esquizofrenia. La hipótesis psicodinámica de la vulnerabilidad emocional de estos pacientes, se ha esgrimido para explicar su consumo de THC. 93 La hipótesis contempla 3 grupos: 1. Uso frecuente. El que puede disminuir el umbral de la aparición de esquizofrenia debido al número de años que preceden al inicio de ésta. 2. Vulnerable. El grupo en el cual el estrés dopaninérgico es el factor precipitante de la esquizofrenia, que ocurre en el mismo mes del consumo del psicotrópico. 3. El que consume THC después del inicio de la esquizofrenia. Esta hipótesis pretende explicar el efecto de las sustancias de abuso sobre el cerebro y su influencia sobre la patología psiquiátrica (Trastorno del Aprendizaje derivado del SA). 94

VIH/SIDA Por último, pero no en lugar menos significativo, cabe señalar que la venoadicción se ha documentado ampliamente con la posibilidad de contraer seropositividad a VIH.66

Aspectos farmacológicos y psicoterapéuticos. El bupropión y la pemolina se han reportado efectivas en el manejo del TDAH. 94,95 La Venlafaxina se recomienda para el manejo comórbido alcohol/cocaína en pacientes con TDAH adultos, aunque no se ha comprobado su eficacia en adolescentes. 96 El TDAH con tics es mejor tratado con nortriptilina o amitriptilina. 93,96 El Trastorno Bipolar de la mayor parte de los pacientes con SA que oscilan rápidamente entre un polo y otro de la enfermedad, es útil el carbonato de litio. 97 Éste, aumenta los niveles de serotonina, disminuye la ingestión de alcohol y reduce los riesgos de suicidio. 98 En la depresión con SA, la fluoxentina y sus congéneres se reportan eficaces. 99 La naltrexona es de utilidad para disminuir el consumo de alcohol, 100 pieza clave de la recuperación inmediata y a largo plazo. 66

La psicopatología del paciente con SA requiere ser justipreciada en el manejo, cuando se pretende ofrecer una visión integral. Para su abordaje inicial (Tabla 5) se recomienda el esquema de la terapia motivacional: 1. Retroalimentación sobre las áreas vitales dañadas. 2. Énfasis en la responsabilidad personal. 3. Clara advertencia de la tendencia al cambio. 4. Ofrecimiento de opciones alternativas. 5. Empatía, como el estilo de la asesoría profesional. 6. Autogestión; la eficacia de las acciones recae en el interesado. Ello va de la mano con la participación del clínico, quien sopesará los beneficios y desventajas de proveer dichas alternativas, ofrecer empatía, clarificar las metas del manejo y remover los obstáculos que se vayan presentando. Esta técnica tiende a reducir la defensividad de los pacientes, especialmente los jóvenes, y bien manejada, los tornan más cooperadores. 101

Los programas de tratamiento resultan inefectivos 102 si no atacan todos los factores de los que depende el futuro consumo de sustancias: creencias normativas, incongruencia en el estilo de vida, acciones dirigidas a la abstinencia y su mantenimiento a largo plazo (2 años o más). 103,104,105 El apropiado manejo psicofarmacológico concomitante de estos pacientes es imprescindible, pues de ello depende que aparezca(n) o no otro(s) trastorno(s) psiquiátrico(s). El abordaje debe siempre suministrarse completo. El manejo del SA sin atención de otras alteraciones concomitantes se considera un error terapéutico. 66 En tal contexto, el equipo de trabajo no puede ser sustituido por uno solo (cualquiera) de los participantes. Tras la modificación de la patología de base, comórbida y de sus concomitancias clínicas, la estrategia se enfoca sobre el mantenimiento a lago plazo de la abstinencia y la eliminación de las recaídas. 37,39

ADICCIONES Y DELITOS VIOLENTOS.

El incremento del índice delictivo juvenil en el mundo durante los años 90, llamó la atención de las diversas instituciones dedicadas a la salud, educación e impartición de justicia. 106,107 En E.U. por ejemplo, 1 de cada 5 de ellos, fue detenido por delitos violentos. 108 Desde entonces, los profesionales de la salud mental analizan su etiopatogenia con miras a promover mejor evaluación y más adecuado manejo clínico y asistencial, así como más eficaces recomendaciones terapéuticas y reeducativas para los ofensores.109,110 Entre los factores de riesgo en la producción de la conducta delictiva (Tabla 6) destacan los aspectos sociodemográficos vinculados al aumento del índice de violencia juvenil. Los varones detenidos 6 veces más que las mujeres. 110 Después de los 13 años, la frecuencia de homicidios aumenta cada año de la adolescencia, hasta los 18 años. 111 La detención por delitos violentos en jóvenes de raza de color es 5 veces mayor que en los de raza blanca 112, diferencia que debe considerarse más vinculada a las condiciones de vida y características asociadas al estado socioeconómico, que a factores raciales.

Historia familiar-personal de violencia. Igual que en los adultos, uno de los más importantes factores que determinan el riesgo de conductas violentas juveniles, es el pasado de historia violenta familiar o personal. Los ofensores juveniles muestran gran variedad de conductas antisociales reiterativas. Patrón descrito como diversificación conductual y no como especialización. 113 El número de actos ilegales alcanzado, se considera más predictivo de conducta delictiva, que el tipo específico de actos cometidos en el pasado. 114 El agresor reincidente (5 o más contactos policíacos), representa menos de 20% de todos los delincuentes, pero comete más de la mitad de todos los delitos registrados. 115 Pero lo que resulta más impactante es que más del 80% de los más graves ofensores juveniles, no cuenta siquiera con historia policial. 116 La edad del debut violento participa en la determinación del riesgo de violencia en la edad adulta. En la muestra nacional de la juventud estadounidense, 45% de los jóvenes que cometieron agresiones violentas antes de los 11 años, continuaron realizándolos en sus años 20. 117 

La historia familiar provee también valiosa información a cerca de los riesgos de comisión de actos violentos. Los hijos de personas violentas son más proclives a serlo en la adolescencia y adultez. 117 La observación de adultos que usan arma blanca o de fuego, representa el doble de riesgo para convertirse en agresor violento grave. 118 Los hijos de padres encarcelados por tales delitos y los que son víctimas de abuso psicofísico, comparten el alto riesgo de cometer actos violentos. 119, 120 Cabe señalar, que el consumo de psicotrópicos (alcohol, mariguana, disolventes volátiles, etc.) y otras sustancias de uso médico (psicofármacos) utilizados con la finalidad de intoxicarse, (clorhidrato de ciclopentolato o Refractyl ofteno y el flunitracepam o Rohypnol), así como otros sedantes, hipnóticos y ansiolíticos solos o combinados 121, favorece la comisión de conductas agresivas, lo cual ha sido ampliamente documentado. 122,123 Por ejemplo, datos provenientes del estudio de 312 agresores juveniles de E.U., señalan que en comparación con la mariguana y la heroína, el etanol sigue siendo el psicotrópico más frecuentemente usado para cometer agresiones sexuales 124,125,126,127,128, y también el más frecuente encontrado en víctimas sometidas a episodios de abuso sexual, violenta y no violenta. Una investigación realizada en la penitenciaria de la Ciudad de México en homicidas de un sexo y otro, se indica que 40% de los homicidios cometidos por varones refiere consumo de alcohol u otros psicotrópicos, (principalmente mariguana y disolventes volátiles), tal como ha sido el estándar de consumo de psicotrópicos en el país 66 y en E. U. 109 129,130,131,132

Portación de armas. El número de adolescentes que portan armas hoy día es alarmante. En la muestra nacional estadounidense referida, 1 de cada 5 estudiantes indicó portar arma punzo-cortante el mes previo a la encuesta, siendo los varones en proporción de 4:1 respecto de las mujeres, quienes más a menudo lo hacen. La más frecuentemente usada es el arma blanca (cuchillo o navaja), pero los jóvenes de raza de color portan armas de fuego con mayor frecuencia. 133 Los estudiantes urbanos alcanzan proporción de portación de arma de fuego, de 1:3 hombres y 1:10 mujeres. 134 La letalidad asociada a la portación de arma de fuego triplicó la cifra de homicidios en E.U. de los últimos 3 lustros. 135 Aunque la mayoría de los jóvenes que las porta (comprada antes de los 15 años), dice usarla para su protección, 80% ha sido amenazado o herido con una de ellas. Por lo que se piensa que han desarrollado su sistema personal de racionalización y/o justificación para su uso. Por ejemplo 33% de los jóvenes encarcelados considera necesario defender sus derechos por vía de las armas. 136,137 Se sabe que 1 de cada 10 estudiantes de secundaria-preparatoria ha llevado el arma a la escuela, el mes previo a la encuesta. 138

La banda (pandilla) y su pertenencia. Un grupo formado por 3 más individuos capitaneados entre sí o por otro; con interacción entre ellos, y que buscan el dominio de un territorio particular; usan símbolos y se vinculan a actos delictivos, se define como banda. En ellas participan 33% de los jóvenes. 139 Éstos, son típicamente varones de entre 12-24 años, y son más a menudo detenidos que las mujeres, aunque las bandas femeninas van en aumento. 140 En muchas comunidades desde hace poco más de 2 decenios han aparecido bandas de distintos tipos, las cuales se motivan por la consecución del poder en la subcultura juvenil, a través de una triada: logro de reputación, respeto y comisión de múltiples manifestaciones de venganza. 113,141

Trastornos de conducta y violencia. El diagnóstico más común entre los miembros de una banda es el TC. Más de 80% de los jóvenes varones o mujeres encarceladas, reúnen los criterios diagnósticos 142 y quienes lo consolidaron más tempranamente, suelen involucrarse más seria y persistentemente, en actos de violencia juvenil. 143 Es común encontrar en ellos problemas de impulsividad, inatención e hiperactividad sin control voluntario. Más de la mitad de los niños con TDAH participan de las actividades delictivas a los 13 años, 144 y cerca de la mitad, tiene además TC. 145 La frecuencia de detención de personas con TDAH es de 5 a 26 veces más alta que en los que no la tienen. 146 Sin embargo, se requiere además de algún trastorno conductual, para predecir riesgos mayores de criminalidad en la vida adulta. 147Casi 25% de los niños delincuentes muestra trastorno depresivo mayor 148, evidenciado por irritabilidad antes que síntomas de baja anímica, razón por la cual se precisa de un adecuado diagnóstico diferencial. Identificación que es trascendental por que reduce la conducta antisocial en estos grupos.144

Los delincuentes juveniles se exponen a menudo a eventos traumáticos. Son testigos de lesiones y/o muerte de sus compañeros, familiares o vecinos y han experimentado personalmente victimación de distintas maneras. Un estudio señala que 30% de los delincuentes encarcelados reúne los criterios para SEPT. 146 Lo cual resulta primordial, debido a que los niños que experimentan altos niveles violencia tienden a afectar sus relaciones sociales. 147, 108 Los niños expuestos a traumas múltiples tienden a desarrollar “anestesia” emocional y disminuyen su reactividad a los eventos traumáticos, por lo que no se desarrolla empatía con las víctimas, siendo ésta requerida como meta psicoterapéutica en los agresores, especialmente los violadores sexuales.105,106,148

La parte medular en relación con la vinculación de la conducta delictiva al consumo de psicotrópicos, es la participación del alcohol y las drogas de abuso (THC, LSD, PCP y otros estimulantes) documentada hoy día, ampliamente. 149,150,130,151 Un estudio 152 refirió que dicho consumo (alcohol, mariguana, alucinógenos, anfetaminas, estimulantes y solventes volátiles) aumentó entre los estudiantes de secundaria–preparatoria de E.U durante 1955, año en el que más estudiantes consumieron LSD de los que consumieron cocaína o crack. 151 Los disolventes volátiles son psicotrópicos de abuso común y sus modalidades de consumo (inhalación de vapores directamente de un recipiente abierto o de una superficie recientemente impregnada con disolvente -sniffng-; la inhalación de vapores desde una tela recientemente impregnada con un psicotrópico volátil que se coloca cubriendo la nariz y la boca -huffing- e inspiración-espiración dentro de una bolsa de papel o plástico en la que se ha colocado la sustancia volátil -bagging-), producen una intoxicación similar a al producida por el etanol. 66 La inhalación extrema causa alucinaciones y conducta agresiva o antisocial. 153,154 Se ha documentado que 33% de los jóvenes detenidos, al momento de su arresto han abusado de por lo menos una droga 155 y más del 40% de tales homicidas afirman haber estado bajo los efectos del alcohol, al momento del ilícito. 156 Quienes trafican con psicotrópicos están más proclives a cometer delitos violentos y más a menudo portan armas de fuego que incrementan el potencial delictivo y violento. 157 Lamentablemente la utilidad del apoyo terapéutico neuropsiquiátrico en este tipo de delincuentes permanece controversial. Estudios al efecto 158,159,160,161,162 refieren que un significativo número de jóvenes sufre de epilepsia psicomotora, tienen EEG’s anormales y muestran signos neurológicos blandos. Pero, la frecuencia de tales déficits neurológicos y su integración clínica, como factor etiopatogénico, no ha sido establecida formalmente. 163,164 Además, se han agregado al cuadro, pensamiento paranoide, alucinaciones y otras conductas violentas. 165 De hecho, un estudio de jóvenes homicidas, indica que 71% de ellos mostró ideación paranoide, aunque no cumplió los criterios para psicosis.166

Agresión sexual. Alrededor de 20% de las violaciones 167 y 30% de abusos sexuales infantiles 168, son perpetrados por jóvenes. La mitad de los agresores sexuales adultos refieren haber cometido su primera agresión sexual en la adolescencia. 169 Se estima que 35% de los agresores sexuales tiene una condena previa por agresión o actos violentos no sexuales, antes de la condena por violación. El perfil típico, refiere a un individuo de raza blanca de 14 años en promedio, que vive con ambos padres. La típica víctima es la niña de 7-8 años de edad, agredida sexualmente (por violación o coerción). El agresor sexual a menudo repite el abuso contra la víctima, acumulando en promedio 7 víctimas, y en casos más aislados se han reportado 30 ó más. 170 Las fantasías sexuales agresivas y/o aberrantes anteceden al desarrollo de la conducta abusiva, visualizando a la víctima en actos sexuales hostiles diversos, y agresivos de índole inusual. El sentimiento de poder y destructividad sobre la víctima, facilita la comisión de conductas predatorias que llevan la fantasía a la realidad.

Los jóvenes en cuestión, tienen conductas agresivas sádicas previas, con animales o niños menores. 171 Durante la agresión el foco de atención se ubica en el control, dominio y sumisión de la víctima, para luego asociar la conducta al clímax, que la refuerza. Y para compensar su sentimiento de aislamiento, el agresor en afán minimizador, racionaliza su conducta. 104,105,108,109,171,172, que no obstante, acaba en  insatisfacción. Los individuos convictos por violación cometen significativamente más delitos agresivos sexuales y no sexuales, que los jóvenes con historia de delitos agresivos no sexuales. 172,173

Homicidio. El homicidio es una forma de agresión sexual extrema; 170,171 puede ser organizado o desorganizado. El primero se caracteriza por la competencia social y sexual, elevada inteligencia, y un estrés situacional precipitante, con talante controlado durante el episodio. Este tipo de violación es habitualmente planeada y seleccionada su víctima, y el abuso precede a la muerte. En contraste, el agresor desorganizado es un individuo socialmente inmaduro, sexualmente disfuncional y baja inteligencia. El episodio hostil es usualmente espontáneo contra una víctima conocida; los actos sexuales a menudo se presentan tras el deceso. 171 Un estudio de agresores sexuales convictos por homicidio mostró que 66% de ellos tuvieron fantasías sexuales en las que se fraguó el homicidio. Más de 90% mostró conducta violenta previa y uso de arma blanca. 173

Los violadores a menudo actúan solos contra una víctima conocida y de poco riesgo para ellos. De tales homicidas, 43% son organizados; 36% desorganizados y 21% la mezcla de ambos. 173 Al rededor de 75% de ellos fue víctima sexual o de abuso psicofísico en la infancia. 174,175 Entre 1984-1993, la frecuencia de arrestos en E.U. se incrementó 170% para descender ligeramente entre 1993-1995; de tal descenso, 20% se debió a arresto por homicidio.141 La diferencia por género señala que el hombre comete homicidio 10 veces menos que la mujer de su edad. Éstas, cometen homicidio de sus familiares casi en la misma proporción que a sus parejas, novios, etc. Los varones usan preferentemente arma de fuego, mientras ellas, arma blanca. 112 Muchos de tales sucesos ocurren por el desarrollo de condiciones circunstanciales o ambientales.

Los homicidas juveniles tienen historia de padres agresivos, patología convulsiva, tendencia suicida y madres con internamiento psiquiátrico. 161 La tétrada de Busch 176, caracterizada por familiares con conducta delictiva violenta; participación en bandas; severas dificultades educativas y abuso/adicción de alcohol, es frecuente en ellos.

La tipología de Cornell 165,166, referente útil a la comprensión de estos delincuentes; los clasifica en 3 grupos: 1. Individuo psicótico con signos claros de conducta desorganizada. 2. Adolescentes conflictivos no psicóticos, pero en conflicto interpersonal con la víctima 3. Delincuentes juveniles que causan el homicidio en el curso de otro delito menor. 167 El examen de los agresores sexuales u homicidas debe establecer: factores precipitantes, uso de armas, involucración de otras personas y comorbilidad psiquiátrica. El análisis de la historia biográfica debe establecer: delitos previos, abuso psicofísico o sexual infantojuvenil, violencia comunitaria o escolar, otras causas médicas que expliquen la conducta anormal (epilepsia, traumatismo cráneo-encefálico, etc.). Deben visualizarse lo más claramente posible, las actitudes o tendencias relacionadas con el homicidio. Estos agresores son descritos como jóvenes no empáticos, capaces de matar sin razón aparente; son particularmente peligrosos por su tendencia sociopática y tipo de agresión predatoria. 178 Particular atención deberá ponerse a los jóvenes que cometen parricidio. 179 En estos casos, aunque sean pocos, suele encontrarse sentimiento de aislamiento, rechazo, participación en bandas y cultos (satánicos, neonazis, etc.), uso de armas, amenazas previas de daño y muerte, y fantasías agresivas repetitivas. La evaluación del delincuente violento requiere de la clarificación pertinente de los hechos y la determinación de los aspectos legales y permiso del responsable legal, en el caso de un menor. La confidencialidad es importante así como el contacto con la familia, los jueces, la policía, los médicos (psiquiatras y otros involucrados) los profesores y los terapeutas previos.

Aspectos de manejo de la violencia. En casos de agresión juvenil, la terapia individual y de grupo, son efectivas, si se usan combinadas. 180 La terapia familiar con entrenamiento conductual produce cambios favorables, pero no siempre extensivos al paciente. 181,182 La terapia cognitivo-conductual y sus técnicas (entrenamiento en el reemplazo de la agresión y entrenamiento en solución de problemas 183), reducen la violencia en adolescentes, sin embargo no se ha demostrado su mantenimiento a largo plazo. 184 La mejor evolución la produce la terapia conductual multisistémica de Henggeler, que involucra objetivos domésticos, escolares, de amistades y vecinos en intervenciones realizadas domésticas 182, la cual resulta mejor que la terapia individual aislada. 184,185

La medicación aislada no es recomendable por su baja eficacia. 185 La intervención farmacológica para alteraciones psiquiátricas es prioritaria sobre el manejo de la agresividad. Ha resultado útil el uso de metilfenidato en TDAH. Pero los antidepresivos en jóvenes deprimidos sólo corrigen el fondo emocional y no siempre la conducta violenta. El Litio es útil en el manejo de tales casos, pero sus resultados son aún controvertibles. 185,186,187 Los anticonvulsivos son de alguna utilidad, aunque la carbamacepina no necesariamente es efectiva en estos casos. 188,189 Los antipsicóticos son favorables contra la conducta violenta de niños y adolescentes, pero se critica su uso a largo plazo, en ausencia de psicosis.

CONCLUSIONES.

El análisis de la documentación mundial del tema, permite las siguientes conclusiones: El vínculo adicciones-delincuencia, es un complejo asunto inconcluso, que plantea vertientes aún ignotas. La comorbilidad (adictiva y psiquiátrica) de las adicciones y la conducta delictiva se sustentan en un intrincado cúmulo de factores personales, familiares y sociales, en los que es capital intervenir para limitar su destructiva sinergia. Los factores de riesgo de consumo y de comisión de actos violentos se neutralizan con la intervención de factores de protección. La eliminación de conductas violentas y su visualización por los menores; la limitación sociolegal al uso de armas de fuego; el combate educativo a la violencia; la desestructuración de las bandas y organizaciones criminales, y la adecuada atención diagnóstico-preventiva de la salud psicofísica, reducen el impacto de los factores de riesgo.

Las adicciones se propician, refuerzan y mantienen por la comorbilidad y aunque la mayor parte de los delincuentes graves son abusadores/adictos crónicos a psicotrópicos, no se ha documentado que todos los delincuentes sean adictos ni todos los adictos, delincuentes. El diagnóstico precoz de la comorbilidad es indispensable para el personal de salud, ya que es parte esencial del manejo. En la adecuada conceptuación de la problemática de ambos fenómenos estriba la dificultad operativa para su abordaje, manejo y control. Se requiere aún de mayor participación de las autoridades educativas, de salud, judiciales, etc., para lograr mayor precisión y profundidad en el estudio y control de este tema, así como para brindar conclusiones específicas y más adecuados resultados.
 
Tabla 1. PERFIL FARMACOLÓGICO DE LA MEDICACIÓN ANTICRAVING
 
SUSTANCIA CLASIFICACIÓN
FARMACOLÓGICA
DOSIS
TERAPEUTICA
INDICACIONES
Alprazolam Ansiolítico (bdz) 0.50-4.0 mg/día Ansiedad. Anticraving
Bromazepam Ansiolítico (bdz) 3-12
mg/día
Ansiedad, insomnio
Anticraving
Carmabacepina Antiepiléptico,
Neuro-psicotropo
400-1200 mg/día Epilepsias, abstinencia
Anticraving
Clobazam Ansiolítico, anticonvulsivo (bdz) 10-30
mg/día
Ansiedad, epilepsia
Insomnio
Clonazepam Anticonvulsivo sedante (bdz), 4-8
mg/día
Epilepsia. Ansiedad
Anticraving
Cloracepato dipotásico Ansiolítico (bdz) . 75-15
mg/día
Ansiedad
Epilepsias
Disulfiram Aversivo
Reactor al Acetaldehido
100-300
mg/día
Control de la
Abstinencia etílica
Lorazepam Ansiolítico (bdz) 1-3
mg/día
Ansiedad
Preanestesia
Valproato de magnesio Anticomicial, anticonvulsivo 15-60 mg/kg/día Anticonvulsivo
Anticraving
Valproato de sodio Anticomicial anticonvulsivo 10mg/kg/día sin exceder 2 600 mg/día Antiepiléptico amplio
Espectro. Anticraving
Acido valpróico Anticomicial
Anticonvulsivo
15mg/kg/día
sin exceder 60 mg/kg/día
Antiepiléptico amplio espectro.  Anticraving
 
 
Souza y MM; Martínez AJ; Martínez MJ; Mercado CG; Tagle OI. Craving, adicción etílica y terapéutica Archivos de Neurociencias, México. 2000; DIC. 5(4): 201-204.
 
 
 


 

TABLA 2. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL USO DE PSICOTRÓPICOS

 

I. SOCIOCULTURALES

  • Legislación favorable al consumo de sustancias
  • Normas sociales en pro del consumo de drogas
  • Disponibilidad social de las drogas
  • Pobreza, privaciones y déficit socioeconómico
  • Influencia negativa por la organización disfuncional del vecindario

II. INTERPERSONALES

 a. Factores infantiles interpersonales
  • Actitudes y conductas familiares en pro del consumo de alcohol y otros psicotrópicos
  • Disfunción familiar
  • Inconsistencia en el manejo adecuado de los valores morales
  • Características de personalidad negativa en los familiares
  • Conflictos familiares reiterativos
  • Abuso psicofísico y sexual
 b. Factores adolescentes interpersonales
  • Eventos estresantes en la vida
  • Rechazo de los compañeros escolares y otros contextos
  • Contacto con personas o compañeros abusadores/adictos a psicotrópicos               

III. PSICOCONDUCTUALES

 a. Influencias psicoconductuales infantojuveniles
  • Edad
  • Problemas tempranos y persistentes (incluye experimentación de drogas)
  • Falla escolares y bajo rendimiento escolar
  •  Éxito deficiente en comparación con el grupo de iguales

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