ADICCIONES, FARMACODEPENDENCIA Y DROGADICCION
En adicciones todo esfuerzo genera un cambio y cada cambio necesita uno o más participantes.

BENZODIACEPINAS: DROGAS DE ABUSO?

 

Dr. Lino Díaz-Barriga Salgado

 

INTRODUCCION.

 

La década que va de 1950 a 1960 es conocida como el periodo más importante en el campo de la psiquiatría, pues en ése tiempo se realizó el descubrimiento de los psicotrópicos. Su aplicación en el tratamiento de los trastornos mentales motivó un cambio de actitud que perduró hasta el advenimiento de las neurociencias y el desarrollo de nuevos medicamentos promisorios en el campo de la salud mental. Este hallazgo primigenio dio lugar a la formulación de hipótesis sobre la etiopatogenia de la enfermedad mental que se ejemplifica por la teoría dopaminérgica de la esquizofrenia y la teoría monoaminérgica de la depresión.

 

En el transcurso del tiempo, algunos de estos psicotrópicos, han llegado a ser sustancias de abuso debido a la acción que ejercen a nivel del psiquismo. Recordemos brevemente que Jean Delay los definió por su tropismo psicológico, es decir, " su capacidad de modificar la actividad mental sin juzgar de antemano el tipo de modificación producida".

 

Sabemos que en las tres últimas décadas se ha incrementado de manera alarmante el uso de sustancias psicotrópicas ya sea de manera ilegal, o prescritas por algún facultativo, generando grandes controversias sobre la prohibición de su venta, así como de la depenalización.

 

Es importante señalar que los psicotrópicos no son las únicas sustancias de las que se abusa en la actualidad; de acuerdo con los criterios del DSM-IV debemos incluir los inhalables y los anabólicos esteroides, que bien entendido, no son propiamente psicotrópicos.

 

De igual manera, el abuso no se refiere a todos los psicotrópicos ya que la mayoría de ellos no implican posibilidad de dependencia; entre ellos se encuentran los neurolépticos o antipsicóticos, los antidepresivos y los timolépticos. Entre los medicamentos de abuso reportados en nuestro país se encuentran las benzodiacepinas o ansiolíticos, que también se consumen de manera importante a nivel mundial. El abuso de benzodiacepínicos debe ser considerado como cualquier adiccion, es decir, un problema de salud pública.

 

La Encuesta Nacional de Adicciones 1993, reportó que un 15% de la población había consumido alguna de estas sustancias alguna vez en su vida. Como podemos observar, el porcentaje es más elevado que el reportado para cualquier sustancia ilícita por la misma encuesta en 1998. El problema de abuso se refiere a los sedantes, hipnóticos y ansiolíticos.

 

El objetivo de esta presentación no se refiere al uso abusivo e ilícito de estos medicamentos, sino a los riesgos de salud que se asocian a estas sustancias y en particular, al potencial adictivo que conllevan.

 

Reflexión: Las benzodiacepinas son medicamentos o drogas?

 

La droga se define como toda sustancia natural o sintética, pura o compuesta, que induce "un abandono psicoafectivo" que da lugar a que el sujeto no tome en cuenta momentáneamente la totalidad o una parte de una conducta que puede ser calificada subjetivamente como disruptiva de las normas sociales, culturales o de orden moral.

 

La mayor parte de las drogas son ante todo medicamentos que se utilizan como tratamiento de diversos trastornos; así por ejemplo, los ansiolíticos deben ser prescritos en el trastorno por ansiedad, y recordemos que clínicamente la mayoría de los trastornos psiquiátricos tienen un componente de ansiedad; de igual manera, la heroína y la morfina han sido utilizados como medicación para combatir dolores intensos en casos de quemaduras graves, fracturas y etapas finales de cáncer. En estos casos, representan alternativas terapéuticas indispensables. El uso abusivo, fuera de toda norma de prescripción, representa una enfermedad adictiva.

 

CLINICA: Riesgos adictivos y tóxicos de los psicotrópicos.

 

En el DSM-IV se describen problemas asociados como el abuso, efectos secundarios de una droga o de un tóxico. Estos problemas se refieren a dos situaciones particulares: las asociadas al uso de una sustancia (abuso o dependencia) y las relacionadas con problemas inducidos (intoxicación o abstinencia).

 

Las sustancias que condicionan abuso o dependencia son: alcohol, nicotina, anfetaminas, metanfetaminas y simpaticomiméticos de acción similar, cannabis, cocaína, crack, alucinógenos, solventes volátiles, opiáceos, fenciclidina, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos. Estas últimas incluyen los carbamatos, las benzodiacepinas, barbitúricos y otros hipnóticos. Los medicamentos que producen efectos rápidos ya sea de acción corta o intermedia, son susceptibles de dar lugar al abuso.

 

Problemas Asociados a los Sedantes, Hipnóticos y Ansiolíticos

 

El énfasis de esta presentación se enfoca a los sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, primero, porque han sido objeto de un gran consumo y enseguida, porque han sustituído en el abuso a otros medicamentos como los barbitúricos de acción rápida y otros hipnóticos como la metacualona, que han desaparecido de la farmacopea precisamente por su gran potencial adictivo.

 

 

EFECTOS TERAPEUTICOS DE LOS ANSIOLITICOS BENZODIACEPINICOS

 

 

Las benzodiacepinas han sustituído a un gran número de ansiolíticos, hipnóticos y sedantes debido a que tienen estos medicamentos son utilizados para contender con la ansiedad y el insomnio, al mismo tiempo que son prescritas por su acción sedante, miorrelajante y anticonvulsiva. Recordemos que tienen una eficacia y tolerancia importantes incluso a dosis moderadas.

 

Sus indicaciones principales se enfocan a problemas ansiosos (ataques de pánico, ansiedad generalizada, problemas de adaptación con humor ansioso, estados de estrés postraumático y ansiedad secundaria a problemas orgánicos; también son utilizados frecuentemente para el tratamiento de la abstinencia alcohólica. Estos medicamentos se indican frecuentemente para el tratamiento de estados depresivos con un componente ansioso, problemas fóbicos, trastorno obsesivo compulsivo y en ciertos estados psicóticos.

 

Fuera del campo de la psiquiatría son utilizados principalmente en anestesiología, en el tratamiento de trastornos psicosomáticos, etc.

 

Riegos Relacionados al Efecto Sedante.

 

Las benzodiacepinas alteran la coordinación motora, el periodo de latencia de reacción, así como el estado de alerta. Estos efectos dependen de la dosis y se presenta el fenómeno de tolerancia después del algunos días. La ingesta de estas drogas se asocian frecuentemente con accidentes de trabajo o accidentes viales; el riesgo de accidentes de manejo es 5 veces mayor en choferes que toman benzodiacepinas.

 

Riesgos Adictivos.

 

Las benzodiacepinas son sustancias de abuso principalmente por la población adicta a otro tipo de sustancias para "aliviar" estados de abstinencia a diversas drogas, o bien, en casos de abuso de múltiples sustancias favoreciendo la potencialización de efectos sedantes de otras sustancias depresoras como el alcohol, los opiáceos, etc. Cuando estos medicamentos se administran por vía endovenosa (diacepan), los pacientes han reportado que después de la inyección experimentan un estado de euforia tranquila con claridad de ideas y relajación muscular seguida de un estado de somnolencia.

 

La dependencia a los ansiolíticos y más específicamente a las benzodiacepinas es poco frecuente comparativamente con otras drogas, pero los reportes epidemiológicos disponibles señalan cierta representatividad en pacientes que acuden a centros de tratamiento especializado (CIJ). El riesgo de dependencia es inferior al del alcohol u otras drogas. Se estima una incidencia de un caso por cada 10,000 personas en la población general, pero puede alcanzar una cifra mayor en personas con dependencias cruzadas alcanzando un porcentaje de 10% a 15% en esta población.

 

El síndrome de abstinencia se hace patente de 1 a 5 días después de una interrupción brusca y las manifestaciones clínicas son semejantes a las de la abstinencia por alcohol con algunas variaciones mínimas:

 

· Sintomatología menor o moderada que incluye inestabilidad motriz, ansiedad, dificultad para conciliar el sueño, agitación, temblores, taquicardia, febrícula e hipertensión arterial.

· Sintomatología mayor agregada a la que se acaba de enunciar que incluye problemas de percepción como hiperosmia, hiperacusia, gusto o sabor metálico, problemas visuales, hipersensibilidad y pueden presentarse alucinaciones visuales o auditivas.

 

· Posteriormente puede observarse despersonalización, es decir, un estado de extrañeza en torno al medio ambiente, crisis comiciales e incluso confusión mental.

 

Abstinencia Tardía

 

La sintomatología es prácticamente la misma que la de la abstinencia, excepto que se presenta 4 a 6 semanas después de la interrupción de un tratamiento y no se presentan alteraciones sensoriales. Esta variante de abstinencia se explica por el hecho de que las benzodiacepinas poseen una eficacia suspensiva, temporal, al igual que un gran número de medicamentos con acción e indicaciones diferentes.

 

Efecto de Rebote

 

Se caracteriza por la aparición transitoria de sintomatología aguda de tipo ansioso o de insomnio después de la interrupción brusca en la ingesta de estas sustancias. La sintomatología de "rebote" puede ser difícil de distinguir de la patología inicialmente tratada con estos medicamentos.

 

Factores Predisponentes para la Dependencia

 

 

Factores Asociados con la Sustancia:

 

· Reconocimiento de la eficacia terapéutica

 

· Inducción de una dependencia

 

· Evidencia de un efecto de "rebote" después de la interrupción brusca

 

· Dependencia cruzada con alcohol

 

· Comercialización excesiva de las benzodiacepinas

 

· Estructura de las Benzodiacepinas: Se han realizado pocos estudios controlados que comparan el riesgo de dependencia entre diversas benzodiacepinas, pero se sabe que existe mayor riesgo de dependencia y síndrome de abstinencia en los compuestos con moléculas de vida corta a media (lorazepam), que con las benzodiacepinas que tienen vida media a larga.

 

Factores de los Pacientes:

 

· Demanda de alivio de la sintomatología

 

· Cronicidad de problemas ansiosos

 

· Factores socioculturales

 

· Evidencia de dependencia al menos a otra sustancia

 

· Un trastorno de personalidad subyacente

 

 

Factores Asociados al Médico:

 

· Rapidez en la respuesta al tratamiento

 

· Carencia de formación médico-psicológica y en farmacología clínica

 

· Dosificación: Esquemáticamente, hay un riesgo mayor a dosis elevadas. Cuando se prescriben dosis altas, denotan desconocimiento y una carga de ansiedad por parte del médico para obtener una respuesta rápida.

 

· Duración del Tratamiento: A mayor duración, mayores posibilidades de generar una dependencia, sin embargo no existe información real sobre lo que pudiera considerarse como "un tiempo de seguridad" ya que la posibilidad de generar una dependencia es semejante en quienes toman el medicamento durante un año o quienes lo han tomado por 10 años. No obstante, la indicación en el uso terapéutico no debe exceder los 6 meses.

 

 

HIPNOTICOS

 

La prescripción de un hipnótico constituye un acto médico difícil que obedece a normas clínicas precisas. Es importante no subestimar la complejidad de esta actividad y reducirla al rango de reflejo terapéutico ("no duermo bien, o "por favor recéteme cualquier cosa para dormir") que permite comprender porqué este tipo de medicación llega a ser abusiva, inadecuada, ineficaz y algunas veces peligrosa.

 

Existen dos grandes familias de hipnóticos:

 

1. Los hipnóticos benzodiacepínicos de vida media (triazolam, flunitracepan, loprazolan), y

 

2. Los hipnóticos no benzodiacepínicos: barbitúricos, antihistamínicos, fenotiacinas.

 

Efectos Secundarios de los Hipnóticos

 

Entre las manifestaciones indeseables asociadas a la estructura de las moléculas (ya citamos las benzodiacepinas), los hipnóticos poseen efectos secundarios característicos de su acción específica sobre el sueño:

 

· Alteración de la arquitectura del sueño

 

· Efectos residuales en la vida diurna

 

· Efectos paradójicos (pesadillas, alucinaciones hipnagógicas)

 

· Despertares nocturnos ansiosos

 

· Insomnio por dependencia

 

Epidemiologia (checar los datos de cij)

 

FISIOPATOLOGIA

 

El factor determinante para el desarrollo de dependencia consiste en un reforzamiento neurofisiológico. Se ha podido identificar un "circuito de recompensa" a nivel mesolímbico. Este circuito se compone de neuronas dopaminérgicas que se originan en el área tegmentoventral (ATV) y se proyectan sobre el núcleo accumbens, amígdala, septum y córtex prefrontal. El núcleo accumbens interviene en la activación motora; el córtex está relacionado con la focalización de la atención.

 

Estas estructuras se encuentran interconectadas e inervan el hipotálamo que actúa como "informante" de la presencia de una recompensa. Cada estructura cerebral participa en las respuestas motoras, cognitivas y afectivas. Las neuronas dopaminérgicas liberan la dopamina hacia los receptores de del núcleo accumbens que representa el origen del reforzamiento positivo.

 

MEDIDAS TERAPEUTICAS

 

1. Normas para la prescripción de ansiolíticos:

 

· Posología baja pero eficaz

 

· Aumento de posología en caso necesario

 

· Considerar los riesgos de somnolencia diurna en trabajo y maneo de vehículos y maquinaria pesada

 

· Otorgar la atención necesaria a la potencialización de los efectos ante la posibilidad de uso de otras sustancias depresoras

 

· Duración de la prescripción: una semana en caso ansiedad aguda y 12 semanas en el tratamiento de ansiedad generalizada

 

· No renovar sistemáticamente la prescripción. Evaluar nuevamente el caso.

· Disminuir progresivamente la medicación e informar al paciente de la reaparición transitoria de los síntomas iniciales.

 

· No asociar dos benzodiacepinas en un tratamiento ansiolítico

 

· Evitar los ansiolíticos en pacientes ancianos o susceptibles de desarrollar dependencia.

 

2. Normas para la prescripción de hipnóticos

 

Evaluación etiológica que incluye:

 

· Valoración de hábitos de sueño

 

· No descartar las intervenciones psicoterapéuticas en estos casos

 

· Utilizar preferentemente benzodiacepinas o sus derivados en vez de hipnóticos

 

· Iniciar la prescripción con dosis mínimas eficaces

 

· Respetar la duración máxima (comentada con anterioridad)

 

· Si es necesario continuar con la medicación después del tiempo sugerido, confirmar esta opción a través de una revaloración del caso

 

· Evitar la administración conjunta de hipnóticos y ansiolíticos

 

CONCLUSIONES

 

Es importante reconocer el aporte y extensión del uso de psicotrópicos en tanto que representan la mejor opción para el tratamiento de diversos trastornos mentales, particularmente en casos de depresión y ansiedad que como sabemos afectan a un 30% de la población general que cuando no es atendida o bien diagnosticada representa un costo individual, familiar y social relevante.

 

La prescripción de ansiolíticos debe sujetarse a normas clínicas, e incluye la evaluación del potencial adictivo en cada sujeto.

 

Capacitar y actualizar al médico general y especialistas de otras profesiones sobre el uso indiscriminado de estos medicamentos y la conveniencia de referir con oportunidad a los pacientes que requieran de esta intervención para proporcionarles un tratamiento integral: farmacológico, psicoterapéutico y psicosocial.  

© 2019 ADICCIONES, FARMACODEPENDENCIA Y DROGADICCION