ADICCIONES, FARMACODEPENDENCIA Y DROGADICCION
En adicciones todo esfuerzo genera un cambio y cada cambio necesita uno o más participantes.
 GUÍA TÉCNICA PARA EL EMPLEO DE MEDICAMENTOS DE SUSTITUCIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA A OPIÁCEOS

II
Material elaborado por:
 
Dr. José Ángel Prado Dra. Teresa Macchetto
Lic. Mariana Belló Lic. Marcela Martinelli
Dr. Ricardo Delgado Lic. Rosalía Pérez
 
Con la colaboración especial de:
Dr. Lino Díaz -Barriga Salgado
 
CONADIC

 
IV
 METADONA
 

La metadona es un agonista opiáceo tipo mu, con propiedades farmacológicas cualitativamente semejantes a las de la morfina, principalmente en su eficacia analgésica. Puede ser administrada por vía oral, misma que proporciona un inicio de acción lento pero prolongado, por lo que es útil para suprimir el síndrome de abstinencia en personas adictas a opiáceos. Su fórmula es: 6dimetilamino-4,4-difenil-3-heptanona. (Instituto de Salud Mental, Lorenzo, 1998)

Acciones farmacológicas
 
La metadona es un agonista opiáceo mu de potencia analgésica similar a la de la morfina. Sus acciones farmacológicas se deben fundamentalmente a su isómero L. La metadona se absorbe bien por vía oral. Se biotransforma en el hígado y circula unida a proteínas plasmáticas en un 80%. El fármaco se une a las proteínas en varios tejidos, lo cual conlleva una progresiva acumulación de metadona en el organismo. Dicha acumulación permite que los efectos del fármaco perduren bastante tiempo después de la última administración y es la causa de que el síndrome de abstinencia a este agonista aparezca más tarde que con morfina y heroína y sea mucho más prolongado en el tiempo. La vida media de la metadona es de 15 a 50 horas y se elimina por orina. (Instituto de Salud Mental, Lorenzo 1998)
 
La metadona posee efectos opiáceos típicos: analgesia, sedación, miosis, depresión respiratoria y supresión de los síntomas de abstinencia en sujetos dependientes de opiáceos.(Lorenzo 1998)
 
Se ha observado que se desarrolla tolerancia a la metadona más lentamente que a otros opiáceos. El síndrome de abstinencia, si bien es menos intenso, por lo general, es más prolongado. Estas características convierten a la metadona en uno de los agonistas de elección para el tratamiento a dependientes de opiáceos.(Lorenzo 1998)
 
 
Absorción, destino y eliminación
 
La metadona se absorbe bien por el tubo digestivo, y se puede identificar en el plasma después de los 30 minutos que siguen a la ingestión oral. Alcanza concentraciones máximas en alrededor de cuatro horas. Al administrar dosis terapéuticas, cerca del 90% de la metadona se encuentra fija en proteínas plasmáticas. (Profesionales contra la Adicción)
 
Después de la administración subcutánea o intramuscular, se producen concentraciones máximas en el encéfalo en el plazo de una a dos horas, lo que se correlaciona bien con la intensidad y duración de la analgesia.
 
Producto de la biotransformación extensa en el hígado resultan varios metabolitos principales de la n-desmetilización y la formación de compuestos cíclicos, como la pirrolidina y la pirrolina, que se excretan por la orina y la bilis junto con pequeñas cantidades de fármaco intacto.
 
Parece fijarse con firmeza a las proteínas de los diversos tejidos, entre ellos el encefálico. Después de la administración  repetida ocurre acumulación gradual en los tejidos. Cuando se interrumpe la administración se conservan las bajas  concentraciones plasmáticas por la descarga lenta desde los sitios extravasculares de fijación. 
 
 
Efectos adversos, toxicidad e interacciones farmacológicas
 
Todos los efectos adversos, la toxicidad, los trastornos que alteran la sensibilidad, así como la intoxicación aguda son semejantes a los de la morfina. A largo plazo y como hallazgos de laboratorio podemos encontrar linfocitosis e incremento de las concentraciones de prolactina, albúmina y globulina en el plasma.  (Instituto de Salud Mental)
 
Como la metadona se metaboliza en el hígado a través del sistema enzimático del citocromo P450, concretamente a las isoformas CYP1A2, CYP2C19, CYP2D6 y CYP3A4; las sustancias que inducen la metabolización a través de este sistema, producen un aumento en la metabolización de la metadona, originando una disminución de sus concentraciones plasmáticas; tal es el caso de la rifampicina y la fenitoína, que pueden desencadenar el síndrome de supresión. (Torrens, 1997)
 
 
Vida media
 
Al usarse heroína se presenta un  breve periodo de euforia que se desvanece de manera relativamente rápida, resultando en un desplome con la consecuente necesidad de administrar nuevamente heroína. En cambio, la vida media de la metadona es de entre 15 y 50 horas. Al administrarse por vía oral el inicio de su acción es gradual y no se presenta la sensación de euforia. O sea que administrada a dosis regulares tiene la cualidad de bloquear la euforia ocasionada por la heroína. (Lorenzo,1998)
 
 
Ventajas
 

  • La afectividad y conciencia de los usuarios tienden a normalizarse y son capaces de socializar y laborar sin los efectos incapacitantes de los narcóticos de vida corta.
  • Con dosis adecuada  se desarrolla tolerancia a los efectos narcóticos de todos los opiáceos, de tal manera que bloquea los efectos tranquilizantes y euforizantes.
  • Los cambios en los niveles de tolerancia son mínimos, por lo que su administración puede prolongarse según se necesite.
  • Debido a su larga vida media, ésta puede administrarse una vez al día.
  • La administración por vía oral nos evita el intercambio de jeringas en malas condiciones de higiene lo cual previene el riesgo de contraer enfermedades como el SIDA.
  • Se disminuye el síndrome de abstinencia, factor importante de las recaídas.
  • Los efectos secundarios que ocasiona son los de cualquier opiáceo, pero de manera discreta, sobretodo al principio estreñimiento, diaforesis y disminución de la libido. (Centros de Integración Juvenil 2000, PMM, Instituto de Salud Mental)
 
 
Tratamiento con metadona
 
La metadona fue sintetizada en Alemania durante la segunda guerra mundial como analgésico alternativo a la morfina. Los programas con metadona se iniciaron en 1964, en el Instituto Rockefeller de Nueva York, tras varios años de estudios en los que, comparando varios agonistas opiáceos, se observó que con metadona no había que aumentar de forma indefinida la dosis y que ésta no producía euforia cuando se administra por vía oral (aunque sí aparece cuando se administra por vía endovenosa). Estas características representaban un beneficio considerable para el tratamiento, particularmente si se comparaba con la heroína y la morfina cuya vida media es de  4 a 6 horas. (Lorenzo et al, 1998)
 
La metadona es un medicamento que ha sido objeto de numerosos estudios y publicaciones a lo largo de 40 años. También ha sido objeto de controversia a nivel médico, social, político, por líderes de la comunidad y paradójicamente, por adictos a la heroína y sus familiares. Constituye una modalidad de tratamiento muy eficaz, pero al mismo tiempo ha sido una de las más utilizadas, criticadas y ampliamente difundidas alrededor del mundo. Muy pocos tratamientos médicos, psiquiátricos y psicológicos han ocasionado tanto clamor como el ocasionado por la metadona.
 
Luego de que la metadona fuera sintetizada en Alemania, los tratamientos sustitutivos fueron utilizados como procedimientos cortos, principalmente para el tratamiento del síndrome de abstinencia de heroína.
   
Este tratamiento consiste en la administración de otro agonista opiáceo (metadona) en dosis equipotentes, que progresivamente se van reduciendo hasta su total eliminación. La dosis de metadona variará en función del grado de dependencia opiácea, de las condiciones médicas del paciente y del tipo de droga que consume.
   

Criterios para el diagnóstico de abstinencia de opiáceos 
(Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM IV)
 
A. Alguna de las siguientes posibilidades:

 
  1. interrupción (o disminución) de un consumo abundante y prologado (varias semanas o más) de opiáceos
  2. administración de un antagonista opiáceo después de un período de consumo de opiáceos
 
B. Tres (o más) de los siguientes signos y síntomas, que aparecen de pocos minutos a varios días después del Criterio A:

  1. humor disfórico
  2. náuseas o vómitos
  3. dolores musculares
  4. lagrimeo o rinorrea
  5. dilatación pupilar, piloerección o sudoración
  6. diarrea
  7. bostezos
  8. fiebre
  9. insomnio
 
C. Los síntomas del criterio B provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
 
D. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Los Programas de Mantenimiento con Metadona (PMM), por otro lado, implican la administración en forma constante y diaria de una dosis, luego de un periodo de estabilización, paralelamente a la provisión de otros servicios.
 
Uno de los propósitos de los tratamientos con metadona es disminuir las nocivas consecuencias sanitarias, sociales y económicas que ocasiona el consumo de heroína, así como estabilizar la necesidad de consumir opiáceos y evitar en el paciente el deseo de inyectarse.
 
Los pacientes que se encuentran en tratamiento de mantenimiento con metadona tienen menores riesgos de contraer infecciones asociadas a la utilización de drogas por vía endovenosa. La morbilidad y mortalidad asociadas a la utilización de estas sustancias también se reducen. Más aún, estos tratamientos de mantenimiento tienen un efecto positivo sobre la salud pública al disminuir la propagación del virus del VIH y de cuadros de hepatitis B y C. Nadie ignora que estos problemas de salud representan pérdidas y costos muy importantes para la sociedad. (Centros de Integración Juvenil 2000)
 
Desde un principio, este tratamiento ha sido concebido como un plan de mantenimiento y en ese sentido es un tratamiento de reducción de daños, ya que se busca eliminar las complicaciones físicas y sociales que conlleva la administración de heroína por vía intravenosa, sin embargo, en México, el objetivo final de estos tratamientos es disminuir el consumo de drogas hasta evitarlo completamente.
 
Para el logro de este objetivo, el tratamiento farmacológico de la dependencia a opiáceos es sólo una parte del tratamiento global, en el que son necesarias otras medidas tan importantes como el tratamiento psicoterapéutico individual o en grupo, la actuación a nivel político para luchar contra el tráfico ilegal de drogas y la intervención social. (Lorenzo, 1998)
 
La metadona y el encuadre psicosocial permiten que el paciente cuide de su salud, modifique su estilo de vida, sus conductas y entorno social y, de esta manera construya una nueva alternativa para reinsertarse en la sociedad. (CIJ, 2000)
 
 
Criterios de inclusión de los pacientes al tratamiento
 
De acuerdo con criterios internacionales, se hace referencia a la importancia de seleccionar al paciente como candidato para conseguir el éxito con tratamiento sustitutivo a base de metadona. Para ello se definen como criterios de inclusión en PMM:


 
  1. Dependientes a la heroína de varios años, con fracasos repetidos en tratamientos de desintoxicación y mantenimiento de la abstinencia, tanto si su estructura familiar es estable como en casos de conducta antisocial secundaria a la adicción.
  2. Pacientes afectados de complicaciones orgánicas graves (endocarditis con insuficiencia cardiaca congestiva o SIDA por ejemplo) cuya recaída en la autoadministración intravenosa de heroína pone en peligro su vida.
  3. Dependientes de la heroína embarazadas. Existe documentación científica suficiente para pensar que es más conveniente someter a una embarazada a un PMM, aun con sus riesgos, que no a desintoxicaciones diferentes, o a heroína. Mejora el índice de retención, la calidad del embarazo, disminuye el riesgo fetal y, en general, el parto se prepara más adecuadamente. Hay que tener presente que si la embarazada vive habitualmente con un compañero éste también debe ser sometido a tratamiento con metadona en el caso de que sea dependiente a la heroína.
  4. Dependientes a la heroína con trastornos psiquiátricos. (Lorenzo, 1998)
 
Cabe hacer hincapié que de acuerdo con otros autores, la inclusión de pacientes adictos a heroína a PMM depende de las políticas sobre el uso de estupefacientes de cada país. De acuerdo con esto si la legislación es restrictiva como lo era en España en el periodo comprendido entre 1985 y 1990, los criterios de admisión ya descritos son restrictivos; por el contrario, en países como Holanda, en los que la legislación ha sido más permisiva, la admisión a PMM se ha llevado a cabo con criterios mucho mas flexibles; incluso en algunos países el solo hecho de solicitar el ingreso al tratamiento es suficiente para aceptarlo. (Torrens, 1997)
 
En México después de haberse realizado en el año 2000, en la ciudad de Tijuana B.C., una reunión con expertos, se llegó al consenso en los siguientes criterios de inclusión a PMM para pacientes con problema de adicción a la heroína:

  1. Tener edad mínima de 18 años.
  2. Certeza diagnóstica de trastorno de dependencia a la heroína.
  3. Uso continuo por más de 2 años de heroína.
  4. Antecedente de 2 intentos frustrados de tratamiento, teniendo como meta la abstinencia.
  5. Mujeres embarazadas dependientes a la heroína, mayores de 18 años.
 
La Dirección General Técnica en Adicciones y Salud Mental, en la presente guía técnica propone como candidatos al ingreso a un PMM a individuos que cumplen con los siguientes criterios:
  1. Dependientes de la heroína.
  2. Haber consumido heroína por más de un año.
  3. Antecedente de por lo menos un tratamiento fallido en búsqueda de la abstinencia.
  4. Mujeres embarazadas dependientes de la heroína.
  5. Mayores de 18 años. En caso de menores de edad se evaluará particularmente por un comité integrado por el médico tratante y la autoridad legal correspondiente.
  6. Cualquier persona dependiente de la heroína con VIH positivo, o que padezca alguna enfermedad de transmisión sanguínea; aunque no cumpla con los requisitos anteriores.

  

 Dosis
 
La literatura refiere que para el manejo de adictos a la heroína con metadona no existe una dosis única que sea la óptima para todos los pacientes. La dosis deberá individualizarse considerando que la cantidad idónea es aquella que previene la aparición del síndrome de abstinencia opioide durante 24 horas. Además refiere que las dosis adecuadas de metadona se sitúan entre los 60 y 120 mg/día, aunque algunos pacientes tienen suficiente con dosis inferiores y, por lo contrario, otros requieren de dosis superiores. (Torrens, 1997)
 
Asimismo, un estudio comparativo del manejo de dosis altas y bajas de metadona realizado en Estados Unidos con estudiantes de la Universidad Johns Hopkins demostró que la administración de dosis altas son, incluso, más efectivas que las dosis moderadas habitualmente utilizadas. (Strain EC, et al, 1999)
 
En general se puede afirmar que no hay una dosis única de metadona que sea la óptima para todos los pacientes. La dosis debe individualizarse, considerándose que la adecuada es aquella que previene la aparición del síndrome de abstinencia opioide durante 24 horas, consigue eliminar la apetencia (craving) de heroína y bloquea los efectos euforizantes de la misma.
 
En la actualidad está claramente demostrado que las dosis adecuadas de metadona suelen situarse entre los 60 y 120 mg/día; aunque algunos pacientes tienen suficiente con dosis inferiores, esto no es habitual, y por tanto, como norma general, se admite que el intervalo de dosis adecuado es el mencionado con anterioridad. Con estas dosis disminuye el consumo de heroína, aumenta la retención en el tratamiento y disminuye el riesgo de infección por VIH-SIDA y otras enfermedades de transmisión sanguínea. (Lorenzo, 1998, Torrens, 1997)
 
Por todo lo expuesto concluimos que  la dosis de metadona administrada es un factor determinante de la eficacia de un Programa de Mantenimiento con Metadona, sin dejar de reconocer, como ya mencionamos, las otras instancias de un tratamiento integral.
 
 
Criterios para la determinación de  dosis de inicio y estabilización
 
El usuario deberá ser evaluado individualmente, tomando en cuenta el consumo de heroína como antecedente. Es importante conocer el estado general del paciente, por lo que debe realizarse básicamente: biometría hemática, química sanguínea básica, examen general de orina y prueba de Elisa; complementando estos estudios con una tele de tórax.
 
La historia clínica general y la psiquiátrica son básicas para el desarrollo de un criterio diagnóstico.
 
La dosis máxima de ingreso será de 40 mg según el criterio clínico podrá redosificarse unas horas después con más o menos 10 mg. Los aumentos de dosis recomendados podrán ser de 10 mg/semana o con mayor frecuencia, hasta lograr la estabilización clínica, recordando que el clorhidrato de metadona puede tardar hasta 10 días en lograr la estabilidad farmacocinética.
Como seguimiento del tratamiento deberá realizarse un examen médico general cada dos meses, así como pruebas antidoping en forma aleatoria con la misma periodicidad.
Criterios de alta
 
Al igual que ocurre con los criterios de admisión, los criterios de alta de un PMM pueden ser muy estrictos o más flexibles. Cuando se habla de alta de un PMM se debe distinguir claramente entre los tipos de alta que pueden darse: altas médicas, altas voluntarias (o abandonos) y altas involuntarias o expulsiones.
 
Aquellos PMM en los que se utilizan criterios de funcionamiento muy rígidos, como puede ser la exigencia de que los controles de orina para la detección de drogas (antidoping) sean negativos, presentan una mayor tasa de abandono del tratamiento así como de altas involuntarias, lo que traduce en una menor retención en el tratamiento. En aquellos pacientes que finalizan el tratamiento por alta médica presentan menos recaídas en el consumo de heroína que los pacientes que interrumpen el tratamiento por otras causas. (Torrens, 1997)
 
Cuando se demuestre que un paciente en PMM no ha presentado recaídas durante 18 meses se debe evaluar la posibilidad de la transición a una etapa de seguimiento, la cual consiste en un tratamiento de desintoxicación por 21 días, al que se dará seguimiento por 6 meses; que consistirá en terapia grupal o individual por lo menos una vez por semana y evaluación por el médico responsable con la frecuencia antes mencionada.
 
 
V
BUPRENORFINA
 
Es un opiáceo semisintético, derivado de la tebaína, uno de los componentes del opio, con acciones agonista parcial mu y antagonista kappa, con bajo nivel de dependencia y tolerancia limitada, que habitualmente se prepara  con alguna sustancia como cacao, a fin de evitar su uso por la vía parenteral. Comparte con el resto de los  de los agonistas opiáceos los efectos típicos de la analgesia, sedación, depresión respiratoria y miosis. (Subutex,  1997)
 
Se ha demostrado que al no provocar un pico al momento de actuar, ayuda para la disminución del craving (apetencia imperiosa por la sustancia), y por lo tanto también del uso. De la misma manera, su efecto no es tan inmediato, lo que contribuye a disminuir el uso lúdico. (Johnson et al, 1995)
 
La duración de su acción es mayor, lo que permite que su efectividad, a dosis no muy altas, se mantenga y pueda ser administrada una sola vez al día, incluso en días alternos y llegar al límite de dosificarse cada 72 horas. (Nutt, 1997)
 
 
Efectos y mecanismo de acción
 
Por ser un agonista, sus efectos son semejantes a los de los opioides, pero tardan más en aparecer que los de otros agonistas, son de menor intensidad y mayor duración. (Chapleo, 1997)
 
La buprenorfina se une fuertemente a los receptores mu, por lo que puede bloquear a otros agonistas mu, como es el caso de la heroína. Así, cuando ya están ocupados los receptores la euforia no se produce por la falta de receptores libres. (Subutex, 1997).

La buprenorfina es altamente liposoluble y tiene menor velocidad de disociación  que la morfina, por lo que el efecto analgésico se conserva mayor tiempo que con ésta. La analgesia que produce es semejante a la de la morfina, pero se logra con menores dosis.
 
 
Farmacocinética
 
Se absorbe rápidamente por vía intramuscular o intravenosa, entre 5 y 10 minutos, obteniéndose efectos en la primera hora, que pueden durar hasta seis. Por vía subcutánea los efectos se manifiestan hasta los 90 ó 120 minutos. Por vía oral sufre transformaciones, tanto en el hígado como en el intestino, por esto tarda mayor tiempo en actuar  y no se considera la mejor vía. (Subutex, 1997, Reisinger, 1997)
 
La vía sublingual es la más apropiada, ya que al evadir parte del metabolismo antes mencionado; el pico plasmático se obtiene entre una y media y dos horas después de la administración.  (Subutex, 1997)
 
A nivel internacional, a la fecha, no se puede concluir en relación a su utilidad en mujeres embarazadas; sin embargo estudios experimentales en animales han demostrado que atraviesa la barrera placentaria, lo que podría ser de utilidad en caso de adictas embarazadas. De la misma manera estos estudios han demostrado que no es embriotóxica, teratogénica ni mutagénica. (Reisinger, 1997, Walter, 1997)
 
 
Farmacodinamia
 
Las tabletas sublinguales de 2 y 8 mg se absorben en aproximadamente 7 minutos, dando una biodisponibilidad del 31 al 51%, encontrándose el nivel máximo entre una y una y media horas. Una dosis de 8 mg de buprenorfina son equivalentes a 60 mg de metadona. (Walter, 1998, Reisinger, 1997)
 
 
Metabolismo
 
La buprenorfina se metaboliza en el hígado, eliminando los metabolitos por excreción biliar a través de las heces. A nivel intestinal sufre una hidrólisis de los conjugados glucurónidos, y tanto la buprenorfina como la n-dealquil buprenorfina, son absorbidas a través del ciclo entero-hepático, lo que explica la lenta excreción de la sustancia. (Subutex, 1997)
 
 
Interacción con otras sustancias
 
El alcohol incrementa los efectos de sedación de la buprenorfina. En general, debe valorarse a profundidad el uso de otros depresores del sistema nervioso central, así como de otros derivados morfínicos, depresores, sedantes, barbitúricos, benzodiacepinas, ansiolíticos, neurolépticos e inhibidores de la monoaminoxidasa.
 
 
Tratamiento con buprenorfina
 
El reto que presenta el tratamiento para la dependencia a opiáceos, ofrece en la actualidad diferentes alternativas, dentro de las que se encuentra la utilización de la buprenorfina. En comparación con la metadona, la buprenorfina presenta un bajo nivel de dependencia con su uso frecuente, asimismo el desarrollo de tolerancia es limitado. (Subutex, 1997)
 
El tratamiento sustitutivo con buprenorfina debe ser parte de un tratamiento integral, es decir dentro de un esquema de manejo médico, social y psicológico.

La  buprenorfina ofrece las siguientes ventajas:

  • Es una medicación efectiva, se emplea para reducir el uso y la apetencia de heroína
  • Es extremadamente segura, empleada en forma única es menos tóxica que los agonistas opiáceos y es prácticamente imposible la defunción por sobredosis, a menos que se utilicen otros depresores del SNC, como alcohol y benzodiacepinas.
  • Presenta un inicio lento y una duración larga en su acción, así es que puede prescribirse una vez por día, con dosis mayores puede extenderse su intervalo de acción de 48 y hasta 72 horas.
  • Lo anterior contribuye a la desestigmatización de los pacientes, ya que no deben acudir diariamente por el tratamiento y pueden llevar una vida más cercana a la de la mayoría, al incorporarse a las  actividades escolares, laborales, sociales, familiares etc.
  • Es una elección recomendable para adicciones en fase temprana, es más apropiada para pacientes con inicio de dependencia, incluso para adolescentes que se inician en el consumo.
  • La discontinuación de uso es fácil, ya que en caso de presentarse síndrome de abstinencia, que es extremadamente raro, éste sería muy leve o moderado. Esto  coadyuva en el paso del tratamiento de mantenimiento al de abstinencia. (CSAT´s, 1999)
 
 Por las características antes mencionadas su empleo en tratamientos de sustitución para dependencia de opiáceos es una herramienta más, dentro del estrecho arsenal para estos casos. La utilidad que brinda es grande, ya que en una primera fase se puede manejar la etapa aguda sin que sea necesario un periodo libre de la droga; posteriormente se puede establecer un tratamiento de mantenimiento a fin de estabilizar la necesidad del opiáceo, y posteriormente pasar a la fase final de desintoxicación, la cual es más aceptada por el dependiente, en comparación con los tratamientos de mantenimiento con heroína o metadona. (CSAT´s, 1999, Kosten)
 
 
Dosis
 
El empleo de buprenorfina para el tratamiento de la dependencia a opiáceos se ha utilizado en rangos de dosis que fluctúan entre 0.4 – 32 mg/día, recomendando que la administración sea por vía sublingual, ya que es la única vía de administración eficaz y segura para este fármaco.
 
La dosis de inicio debe ser de 0.4 - 4 mg administrados una sola vez al día; el ajuste de dosis y mantenimiento debe ser incrementado de 2 – 4 mg/día hasta un máximo de 32 mg/día. Las dosis de 32 mg/día no producen efectos clínicos significativamente adversos. (Addnok)
 
Para la fase de mantenimiento son recomendables dosis de 8 mg/día. El ajuste en la dosificación se establecerá de acuerdo con la evaluación del estado clínico y psicológico del paciente.
 
La dosis podrá reducirse gradualmente hasta obtener dosis de mantenimiento menores; después de haber logrado un periodo satisfactorio de estabilización, podrá suspenderse el tratamiento.  (Subutex, 1997)
 
Después de concluido el tratamiento con buprenorfina, se debe mantener al paciente en vigilancia constante, debido al potencial de recidiva.
 
La duración de la fase de mantenimiento puede variar desde semanas hasta un año, con una dosificación de entre 2 y 8 mg/día.  
 
 
Criterios de inclusión de los pacientes al tratamiento
    

  • Personas con leve o moderado trastorno por dependencia de heroína.
  • Mayores de 15 años, con corta historia de adicción, tales como jóvenes o adolescentes que se encuentran particularmente en riesgo de suicidio, muerte por sobredosis, VIH u otras infecciones.
  • Personas con historia de adicción que rechaza metadona. (Subutex, 1997, CSAT´s 1999)
 
 
Contraindicaciones
 

  • Embarazo y lactancia
  • Hipersensibilidad a la buprenorfina.
  • Insuficiencia respiratoria grave.
  • Insuficiencia hepática grave.
  • Alcoholismo agudo.
  • Delirium tremens.
 
 

 VI
BIBLIOGRAFÍA
 

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