ADICCIONES, FARMACODEPENDENCIA Y DROGADICCION
En adicciones todo esfuerzo genera un cambio y cada cambio necesita uno o más participantes.


ALTERNATIVAS DE REHABILITACION EN SALUD MENTAL
 
                            
DR. LINO DIAZ BARRIGA SALGADO
 
                                                                             
 

INTRODUCCION
 
A pesar de que en las últimas décadas se ha logrado un avance importante en la rehabilitación de pacientes con trastornos mentales, aún se da mayor énfasis a la ejecución de actividades de prevención primaria y secundaria, dedicando menos esfuerzos para la realización de acciones y programas sistemáticos de rehabilitación.
 
Al analizar la historia natural de la enfermedad, hemos observado que las instituciones desempeñan un papel importante en su evolución, la institución representa al medio ambiente tanto en su forma positiva como negativa; influye en el fomento de la enfermedad, en su modificación, en el tratamiento, y en ocasiones, como causa directa de muerte. Los conceptos tradicionales de organización hospitalaria han sido puestos en tela de juicio y se contempla al hospital psiquiátrico como una organización de custodia, donde el personal profesional imparte un tratamiento a pacientes escasamente motivados en participar en el proceso terapéutico. En los últimos años, la investigación y práctica de la psiquiatría social ha destacado la importancia que tiene el medio hospitalario, como un factor determinante en el bienestar del paciente.
 
Con relativa frecuencia se ha hecho énfasis al papel tan importante que tiene el hospital psiquiátrico en la pérdida de contacto social del enfermo mental hospitalizado, y cada vez se da mayor importancia al contenido situacional y social en la génesis, expresión y curso del trastorno mental. Dentro del contexto hospitalario, el modelo médico tradicional fomenta la dependencia y una escasa participación del paciente en las actividades de trabajo; se le gratifica repetidamente si se muestra pasivo, complaciente y poco interesado en modificar su comportamiento (9, 10). Lo que tradicionalmente se ha denominado como "terapia", constituye la única variable significativa en la recuperación del paciente, en tanto que muchas ocasiones se ignora el impacto que pueda tener un tratamiento que incluya los componentes de tipo social dentro de un programa bien sistematizado.
 
Cuando el paciente es dado de alta del hospital, se encuentra con el hecho de que tanto la familia, como la comunidad, han "cerrado las filas" en su contra, aunque esta situación se presenta en otros casos de ausencia prolongada, la experiencia es dura para el individuo que abandona un hospital psiquiátrico. Así, cuando el enfermo regresa a su hogar, encuentra que otros han tomado su rol, tanto en la familia como en el trabajo.
 
Estas consideraciones han propiciado que se dedique una mayor atención al estudio del hospital psiquiátrico visto como una estructura social. Estos esfuerzos han dado como resultado un número determinado de experimentos con la esperanza de que las
unidades hospitalarias representen por sí mismas un medio ambiente más benéfico o menos dañino durante el periodo de internamiento. Uno de estos intentos y el mas conocido, es el de comunidad terapéutica, descrito por Maxwell Jones; este modelo se propone modificar la estructura social y administrativa de tal forma que las relaciones entre el personal y los pacientes tengan un menor grado jerárquico y que se favorezca una participación mas democrática entre el personal y el paciente durante el proceso de tratamiento y rehabilitación.
 
Existen otros modelos de tratamiento y rehabilitación que se han aplicado tanto en hospitales psiquiátricos, como en hospitales generales, y aún fuera de los servicios psiquiátricos tradicionales; entre ellos se encuentran: el Hospital de Día, los Hogares Sustitutos o Casas de Medio Camino, los Talleres Protegidos, y los Clubes de Pacientes. La mayoría de estos modelos ponen de manifiesto la importancia de contar con un medio terapéutico, aunque esta concepción se basa en lo que se entienda por enfermedad mental. Con cierta frecuencia los ingresos hospitalarios están motivados por estado depresivos severos y trastornos psicóticos, pero es mas frecuente en aquellos casos en que las manifestaciones de conducta son consideradas como socialmente inaceptables; así, aunque las categorías diagnósticas del ingreso puedan corresponder a síndromes clínicos psiquiátricos, los síntomas que constituyen el cuadro general, se relacionan con un comportamiento social inadecuado.
 
De acuerdo con la referencia anterior, un medio ambiente terapéutico quedaría representado por uno que promueva, estimule y refuerce un comportamiento socialmente aceptado.
 
Pucheu al hablar de la rehabilitación del enfermo mental, afirma que " hacer énfasis sobre los aspectos sociales y culturales de la enfermedad, constituye un aspecto enriquecedor del modelo científico que pretendemos seguir en cada uno de nuestros actos médicos, pero sobrevalorar los aspectos sociales, convirtiéndolos en una explicación etiológica por sí mismos, denota, a pesar de una supuesta "buena voluntad" hacia el enfermo mental, ignorancia de los acontecimientos en el proceso de salud-enfermedad; y en ello va incluida toda la medicina, no solo la psiquiatría".
 
 
DEFINICION Y CONCEPTOS DE REHABILITACION
 
Hablar de rehabilitación en el campo de la salud mental, espacio donde se ubican las adicciones, implica necesariamente conocer el contexto dentro del cual se inscribe la psiquiatría en el momento actual, así como los beneficios que a partir de ella obtienen tanto el individuo como la comunidad en que vive. Se han utilizado muchos términos para denotar las partes o el conjunto de la investigación y práctica asociadas con aspectos de rehabilitación en el campo de la salud mental. Estos conceptos incluyen los términos de Psiquiatría Comunitaria, Salud Mental Comunitaria, Psiquiatría Social y Psiquiatría Preventiva entre otros; algunos de estos conceptos se utilizan de manera indiscriminada y otros delimitan aspectos teóricos, prácticos y de investigación.
 
La práctica de la Psiquiatría Comunitaria tiene como propósito fundamental la Salud Pública, entendida como el conjunto de habilidades y conocimientos que promueven la planeación y la elaboración de programas que permitan ejercer un mayor control de la enfermedad en la población; enfatiza los elementos que se relacionan con la enfermedad mental y las actividades orientadas a prevenir, curar y rehabilitar al enfermo mental. El término Psiquiatría Comunitaria es utilizado indistintamente para designar también a la Salud Mental Comunitaria y a la Psiquiatría Preventiva.
 
El término Psiquiatría Social ha sido utilizado, aunque solo ocasionalmente, para denotar el estudio de los factores sociales en la historia natural de las enfermedades mentales, y dentro de una dimensión sociocultural, se refiere a los programas preventivos, de tratamiento y rehabilitación que tienen como objetivo la organización de comunidades terapéuticas, terapia milieu, desarrollo comunitario, programas de acción social, etc.
 
Al hablar de Psiquiatría Preventiva, nos referimos a las actividades de planeación y elaboración de programas orientados a reducir la incidencia y prevalencia de los trastornos mentales en la población, y prevenir el deterioro resultante de los trastornos mentales.
 
De las descripciones anteriores podemos deducir que en la definición de estos conceptos se incluye a la rehabilitación como un componente fundamental de las acciones a realizar en materia de salud mental, y que con propósitos prácticos se ha propuesto que "todos los términos sean aceptados como sinónimos, en la medida en que su objetivo fundamental radica en destacar aquellos aspectos que se relacionan directamente con la prevención, con el tratamiento y con la implantación de medidas de rehabilitación tendientes a reducir la incapacidad, y que promuevan el desarrollo de las habilidades residuales en aquellos pacientes que tengan un  trastorno mental.
 
En un intento por situar la rehabilitación dentro de un marco conceptual globalizador, revisamos a continuación algunas definiciones.
 
La rehabilitación ha sido definida como "el proceso de restauración de una persona minusválida, si no al mismo nivel social y de funcionamiento que tenía antes del inicio de su enfermedad, cuando menos a una posición en la cual pueda hacer un mejor uso de sus capacidades residuales, dentro de un contexto social lo mas normal posible".
 
 
Gerald Caplan la incluye dentro del concepto de Prevención Terciaria y centra su atención en la "reducción del efecto residual que persiste después de que el trastorno mental ha terminado", y al mismo tiempo define como "defecto residual" a la "mejor capacidad del individuo para contribuir en la vida social y ocupacional de la comunidad". El papel que se le adjudica dentro de este contexto restringido, se relaciona directamente con la implantación de servicios que favorezcan que el paciente que ha sido dado de alta, funcione individual y socialmente con un máximo de efectividad.
 
Aunque se han desarrollado diversos modelos en Europa y Estados Unidos, los resultados han sido variables y algunos de ellos se enfocan a resaltar aspectos muy específicos del proceso; por ejemplo, en Inglaterra el énfasis recae en los aspectos de la incapacidad, en contraste con los programas de Estados Unidos donde se promueve el desarrollo de las habilidades intactas del individuo.  Cabe hacer referencia que algunos investigadores han denominado a este último proceso como "habilitación".
 
En términos generales parece existir un acuerdo en el sentido de que estos programas sean diseñados para corregir el funcionamiento defectuoso resultante de un trastorno mental, y para favorecer el desarrollo y manifestación de aquéllas habilidades potenciales que no han sido afectadas por el trastorno mental.
 
Resumiendo, podemos afirmar que estas actividades solo podrán realizarse en la medida en que la planificación y estructura organizacional de los servicios de salud contempla este proceso como una medida de tipo prioritario en el mejoramiento del nivel de salud de la población.
 
PRINCIPIOS DE REHABILITACION
 
Con cierta frecuencia se refiere que las técnicas de rehabilitación han avanzado considerablemente. Esta aseveración se ejemplifica por la diversidad de modelos existentes en el campo de la Salud Mental, que aunque de manera general persiguen un mismo objetivo, recae en aspectos específicos de las condiciones que se pretende rehabilitar, y en otros casos, son muy genéricas.
 
Así tenemos que la rehabilitación de pacientes psicóticos crónicos puede ser entendida como el alivio de la incapacidad o incapacidades que forman parte de la enfermedad, identifica tres tipos de desventajas en la reinserción social de estos pacientes:
 
Primarias. Aquellas que se representan por trastornos del pensamiento, aplanamiento afectivo y alucinaciones.
 
Secundarias. No son en sí mismas parte de la enfermedad, sino reacciones de tipo adaptativo a la enfermedad, conjuntamente con las actitudes negativas del personal y desempeñan un papel importante en la vida cotidiana del paciente. Predominantemente se manifiestan las siguientes: pérdidas del deseo de abandonar la unidad, carencia de planeación para el futuro y sentimientos de inseguridad. Estas desventajas varían de acuerdo al período de estancia hospitalaria y un ambiente en el que el personal se muestra apático y poco estimulante.
 
Terciarias o Desventajas Premórbidas. El paciente puede mostrar desventajas en términos de personalidad, menor inteligencia, incapacidades físicas y escasas habilidades previas a su enfermedad. Las desventajas que se describen para la esquizofrenia pueden ser irremediables, sin embargo, muchos programas de rehabilitación se inician con la adquisición de conductas de auto cuidado así como promoción de habilidades sociales y emocionales.
 
La rehabilitación también puede ser definida como la explotación de las capacidades y se refiere a "aquellas actividades que pretenden descubrir y desarrollar las capacidades del paciente, en contraste con el tratamiento que se enfoca directamente a combatir la incapacidad". La explotación de las capacidades tiene como punto de partida una relación humana basada en las fuerzas internas, en vez de enfocarlas sobre los problemas y la patología.
 
Dentro del contexto de la prevención terciaria se mencionan como principios:
 
Primero, que la planificación de un programa contemple el proceso desde el momento mismo en que se inicia la enfermedad mental y, que tal programa se correlacione necesariamente con cada uno de los aspectos de la atención y donde se incluya el diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
 
Segundo, un programa de rehabilitación debe asegurar su continuidad o responsabilidad para el proceso de atención, es decir, que el programa esté diseñado no solamente para el período de hospitalización, sino también para el período transicional subsecuente a la hospitalización y aún después de que el paciente haya reasumido su ocupación previa en la comunidad.
 
Tercero, la efectividad de un programa de prevención terciaria dependerá en gran medida de la manera en que se prevenga el aspecto de la desocialización del paciente hospitalizado, que puede ser evitada si se mantiene al paciente fuera del ambiente hospitalario a través de la implantación de servicios comunitarios de Salud Mental.
 
Para lograr una mayor comprensión de la rehabilitación, Gerald Caplan enuncia los siguientes principios:
 
- Debe comenzar con el diagnóstico y continuar sin interrupción durante la enfermedad hasta que el paciente haya recuperado su     funcionamiento óptimo en la comunidad.
 
- Evitar la estigmatización del enfermo mental mediante la  educación pública sobre la naturaleza del trastorno mental.
 
- Mantener la comunicación con la red social, reduciendo al mínimo el período de hospitalización y otorgando frecuentes permisos de salida durante ese período, alentando al paciente a renovar sus    contactos con la familia, amigos y compañeros de trabajo.
 
- Evitar el "hospitalismo", tomando en consideración los efectos  perniciosos que tienen el aislamiento social y la privación sensorial.
 
- Propiciar que el paciente asuma un papel productivo cada vez mayor en la vida del hospital, social y laboralmente, y
 
- La creación de instituciones de transición dentro de la comunidad, con objeto de que el paciente rompa su dependencia del medio protector representado por la unidad psiquiátrica.
 
Tomando en consideración los principios antes expuestos y aunque el enfoque teórico no defina claramente la amplitud del concepto, en tanto que puede ser entendido como un proceso tendiente a mejorar el nivel y la calidad de vida de los pacientes psiquiátricos, se hace necesaria la implantación de programas formales de rehabilitación y con este objetivo, como línea directriz, se describen a continuación algunos modelos viables de ser aplicados en programas de Atención Curativa, rehabilitación y reinserción social.
 
 
COMUNIDAD TERAPEUTICA
 
El tratamiento de los trastornos mentales que postula la psiquiatría moderna, puede relacionarse con las contribuciones humanitarias de Pinel y Tuke a principios  de 1790; sus influencias se difundieron rápidamente logrando una importante aceptación durante el período de 1820 a 1860, cuando con el "tratamiento moral" se logró la recuperación de cuadros de psicosis agudas en 75% a 90%.
 
Este postulado refiere que las personas psicóticas son suceptibles a las mismas influencias que determinan el comportamiento de las personas con un buen ajuste de la personalidad. Los puntos sobresalientes del tratamiento moral fueron:
 
1)El optimismo del equipo de trabajo, reflejado en una fuerte creencia de que tenía un
gran poder terapéutico, esta idea representaba a la vez un buen concepto del hospital en
las comunidades aledañas y en los mismos hospitales;
 
2) La concepción de que un medio favorable podía reparar el daño ocasionado por el
impacto y la tensión de la vida. Ese medio ambiente favorable lo constituía un
tratamiento cuidadoso; la idea de que la dignidad de la persona permanecía intacta a
pesar de su enfermedad, y la preservación de los derechos humanos, incluyendo la
privacía, libre decisión y el derecho a un estado de confort personal.
 
 
     Se demostró que una atención específica al ambiente físico y psicológico debían tener más importancia que la utilización de medidas coercitivas, así, este ambiente se representaba a través del fomento de relaciones interpersonales útiles para el trabajo, el juego, y las actividades sociales, conjuntamente con una atmósfera de máxima libertad, iniciativa y actividad productiva. En efecto, este tipo de hospital constituyó el modelo para experimentar técnicas y actitudes diferentes. La colaboración del personal para con los    pacientes constituía la norma, al tiempo que se utilizaban las potencialidades y responsabilidad del paciente.
 
En el transcurso del tiempo los hospitales aumentaron en número y tamaño, perdiendo las características que tenían con anterioridad, así mismo, el estado se responsabiliza de los enfermos mentales, obligado por las demandas de la población. Resulta ejemplificativo que paralelo a este desarrollo institucional, hayan disminuido las cifras de egresos hospitalarios.
 
A principio de los años 30s. se produjeron nuevas e importantes influencias. Las formulaciones de Adolf Meyer y otros investigadores destacaban los efectos positivos de un ambiente benéfico aunado con los avances en el tratamiento somático de los pacientes, teniendo como consecuencia un resurgimiento del optimismo para tratar a los pacientes psicóticos.
 
A partir de la Segunda Guerra Mundial y bajo la influencia de las teorías sociales, culturales, dinámicas y de las ciencias de la conducta en general, se desarrollan una serie de experiencias en las que se plantean una variedad de modificaciones en la organización y funcionamiento institucional a fin de proveer un ambiente y modalidades terapéuticas en beneficio de los pacientes.
 
El trabajo de Maxwell Jones en Inglaterra constituye el mejor ejemplo de un método activo de un tratamiento socio psicológico que se ha denominado Comunidad Terapéutica y que ha sido definido como "el manejo cuidadoso de las relaciones dentro de una institución cerrada".
 
La experiencia de Maxwell Jones tiene lugar en el año de 1947 cuando organiza la "Unidad de Neurosis Industrial" en un ala del hospital Belmont, en Surrey Inglaterra. En un principio se proporcionaba tratamiento a pacientes con amplia historia de desempleo, y más adelante a pacientes psicópatas. En el año de 1954 se le cambia la denominación a "Unidad de Rehabilitación Social". El modelo de tratamiento en esta unidad se modificó paulatinamente en el transcurso de los años, sin embargo, el enfoque de la terapia social fue siempre el eje rector en el trabajo con pacientes individuales.   
 
A partir de la experiencia de Belmont, se crean otras comunidades terapéuticas en los hospitales de Claybourgle, Cambridge, Oxford, Melrose y Bethelem, también en Inglaterra.
 
La repercusión de este enfoque terapéutico se hace patente en los Estados Unidos, fundándose unidades de tratamiento en el Fort Logan Mental Health Center en Colorado; en el Hospital Austin Rigss en Oregon y en el Stanford Medical Center en California, por mencionar solo algunos de ellos.
 
La Comunidad Terapéutica como modelo alternativo a la hospitalización, ha contribuido de manera determinante al desarrollo de la terapia social y al uso del medio ambiente como un recurso que promueve el cambio deseado en los pacientes, constituyendo un amplio campo de concepciones teóricas y técnicas para el desarrollo de otras formas de tratamiento, como el Movimiento de Puertas Abiertas, las Casas de Medio Camino, el Hospital de Día y los Talleres Protegidos.
 
Definición y Concepto.
 
El término Comunidad Terapéutica ha sido ampliamente utilizado y al mismo tiempo se le han dado varias connotaciones. Las críticas que se han hecho a las diferentes interpretaciones no deben acreditarse a Maxwell Jones, ya que este investigador siempre fué explícito para clarificar y definir el uso de esta terminología. En las líneas siguientes expondremos algunas definiciones en un intento por delimitar los términos a los que haremos referencia.
 
Maxwell Jones define a la comunidad terapéutica como "un centro de tratamiento distinto a otros, porque todos los recursos de la institución, tanto del equipo de trabajo como de los pacientes, se mancomunan concientemente para participar en su tratamiento.
 
Otras concepciones dan un mayor énfasis a los aspectos vivenciales. Rappaport describe a la comunidad terapéutica como "una atmósfera de interacción interna y espontánea, en la que las líneas de comunicación están relativamente libres y en este ambiente, tanto el paciente como el equipo de trabajo tienen libre acceso a toda la información importante en la vida de la institución".
 
Armando Cordova concibe a la comunidad terapéutica en un contexto de teoría y práctica de la psiquiatría social y al referirse a ella menciona que: "se trata de un grupo de pacientes y personal técnico (médico y paramédico), que trabajan juntos, con una completa participación de sus miembros en la vida diaria de la institución, en la que todos tienen un status y roles diferentes con objeto de modificar el funcionamiento social deficiente a través de un ajuste conductual más adecuado y satisfactorio.
 
Idealmente, este tipo de comunidad requiere de un máximo de flexibilidad del medio ambiente; aún mayor grado de autosuficiencia, mayor será el número potencial de roles a desempeñar en la comunidad. En síntesis, el concepto de comunidad terapéutica implica un programa de trabajo en el cual los pacientes participan activamente para satisfacer las necesidades reales de la comunidad. El trabajo desempeñado en la comunidad terapéutica es necesario e importante para la integridad del grupo, donde la satisfacción personal es equiparable con los objetivos grupales.
 
Rossi y Felstead, en su compendio de Comunidad Terapéutica, hablan de Terapia Milieu que en Inglaterra recibe la denominación de Terapia Social. La Terapia Milieu considera que la estructura social constituye un elemento importante en la relación existente entre productividad y satisfacción en el trabajo. Es la idea, el concepto y el uso de la estructura social como una variedad de tratamiento. Esta referencia incluye tanto a la teoría como a la práctica, el análisis y las actividades, así como los resultados.
 
Es un medio ambiente concebido para producir el cambio deseado en aquellos pacientes que ingresan a él. Existen muchos Milieu terapéuticos; talleres protegidos, pabellones hospitalarios, casas de medio camino, clubes terapéuticos, etc. todos ellos con diferente tipo de estructura social.
 
En términos generales, este enfoque se basa en la idea de que el medio social es uno de los elementos terapéuticos más eficaces y en donde la gente cambia en la medida en que el medio ambiente y las relaciones que se dan dentro de él, representan la alternativa para adquirir y desempeñar nuevas conductas. Sadock y Kaplan mencionan que "el comportamiento puede mejorar como consecuencia de un medio ambiente estructurado que provea relaciones humanas que satisfagan las necesidades emocionales, que reduzcan el conflicto psicológico y la deprivación para fortalecer las funciones alteradas del ego".
 
A continuación enunciaremos los lineamientos generales que deben operar en este tipo de establecimientos. Esta normatividad fue formulada inicialmente por Maxwell Jones y aunque tienen algunas modificaciones introducidas por sus seguidores, no se apartan del espíritu original en que fué formulada.
 
1.-Responsabilidad y lealtad al grupo
 
 
2.-La organización comunitaria debe constituirse como un medio que proporcione
oportunidades y experiencias de aprendizaje correctivo estableciendo controles y apoyos
internos y promoviendo el funcionamiento yoico.
     
3.- Deben reconocerse los aspectos tensionales del personal que afecten a los pacientes
y consecuentemente discutirlos para determinar su grado de influencia; en este sentido
el cúmulo de información considerada como de "privilegio", se disminuye al mínimo.
 
4.-Revisión periódica de los roles del personal y de los pacientes para promover una
colaboración mutua y activa. Se minimiza la omnipotencia e inmunidad a la crítica del
personal y en cuanto a los pacientes, se espera que se comporten menos dependientes
y pasivos.
 
5.-Mantener y apoyar la organización de la institución como una comunidad,
responsabilizando al personal de su efectividad y continuidad.
 
6.-Las reuniones de grupo incluyen de 8 a 10 pacientes, aunque este número puede ser
mucho mayor. Los temas sobresalientes de estas reuniones están representados por la
identificación con los sistemas de valores grupales y la internalización de las medidas de
control.
 
7.-Establecimiento de un énfasis constante sobre los recursos y capacidades potenciales
del paciente.
 
8.-Los programas deben ser flexibles y diseñados para ser adaptados de acuerdo a las
necesidades de los pacientes dentro de un proceso operativo continuo.
 
Principios Básicos de la Comunidad Terapéutica.
 
El hospital debe estar organizado de tal forma que pueda llegar a ser autosuficiente e independiente de la comunidad. Los principios básicos a través de los cuales puede funcionar la comunidad terapéutica son los siguientes:
 
1.-La efectividad de la comunidad terapéutica es responsabilidad de todos y cada uno de
sus miembros (personal y pacientes).
 
2.-Los privilegios y responsabilidades de todos los miembros son decididos en la
comunidad por medio de acciones individuales y grupales.
 
 
3.-Los problemas que se den en la comunidad, deben ser planteados de forma abierta y
discutidos con los grupos apropiados.
 
Se concibe a la psicoterapia como un proceso de aprendizaje emocional diseñado para facilitar e incrementar la capacidad de adaptación del individuo. La efectividad terapéutica de la comunidad depende de la capacidad del personal y de los pacientes para aprender, modificar y consecuentemente, reiniciar el aprendizaje. El problema del aprendizaje emocional en la comunidad terapéutica se sustenta en los siguientes fundamentos:
 
1.-Inclusión del individuo en la comunidad y en los problemas de la comunidad.
 
2.-Identificación de los objetivos del grupo.
 
3.-Internalización de los objetivos del grupo.
 
4.-Utilización del principio de realidad como elemento determinante del comportamiento
emocional.
 
Este modelo promueve la modificación del medio ambiente a través de la experimentación, en donde algunas actividades específicas son alteradas para obtener un mayor beneficio, o bien abandonarlas cuando no sean productivas. Se examinan y modifican las relaciones entre el personal con miras a disminuir los niveles jerárquicos y lograr una participación igualitaria.
 
Este enfoque no es una forma adjunta de psicoterapia sino un complemento de tratamiento que se combina con la psicoterapia individual y con la psicoterapia grupal, con la utilización de técnicas psicofarmacológicas y terapias orgánicas que constituyen el tratamiento global del paciente.
 
Descripción de la Organización Social.
 
El primer componente básico de la comunidad terapéutica es el subgrupo, este término se refiere a una subdivisión de la comunidad total. Después de la admisión cada paciente es asignado a uno de cuatro subgrupos; estos subgrupos se constituyen aproximadamente de 8 pacientes; una enfermera y un trabajador social, que son elegidos por el grupo y uno o más miembros del personal profesional (psicólogo, trabajador social psiquiátrico, médico residente en psiquiatría, o supervisor de enfermería). El subgrupo es responsable de la discusión de todos los aspectos de la vida comunitaria, con referencia especial a la actividad de sus propios miembros; esta responsabilidad incluye el establecimiento de cambios en relación con los privilegios y responsabilidades que determinan el comportamiento del paciente en la comunidad.
 
En el subgrupo se discuten inicialmente todas aquellas decisiones que se refieran a la posibilidad de que el paciente abandone la unidad, ya sea solo o acompañado, y también se discuten aquellos aspectos de la unidad en el que vive el paciente. Cuando cualquier miembro de la comunidad considera que el comportamiento del paciente es inapropiada, esta consideración se somete a discusión en el subgrupo.
 
Las reuniones del subgrupo tienen algunas características de la terapia de grupo, su función está íntimamente ligada a la realidad a través de aquellas decisiones que se relacionan con la vida del paciente en la unidad. En síntesis, el subgrupo desempeña algunas de las funciones de la familia: ofrece un punto de identificación, apoyo, comprensión, resolución del problema, y el establecimiento de límites.
 
Comité Comunitario.
 
El comité comunitario constituye el cuerpo administrativo, sus integrantes incluyen a todos los representantes de los subgrupos, la jefe de enfermeras, la trabajadora social psiquiátrica en turno y el psiquiatra administrativo. Las responsabilidades de este comité comunitario son diversos, y debe aprobar todas las propuestas del subgrupo; toma en consideración los posibles cambios en la política general y sirve para facilitar la comunicación entre los subgrupos. La toma de decisiones se basa en un voto mayoritario.
 
Reuniones de Equipo y Paciente.
 
Las reuniones del paciente y equipo constituyen la reunión de la comunidad total, se realiza dos veces por semana, una vez en la mañana y una vez en la tarde de tal forma que los miembros de diferentes turnos puedan asistir. El propósito de estas reuniones consiste en discutir cualquier problema que se refiera a la comunidad total; el material que se discute es variado e incluye políticas y procedimientos; aunque generalmente los sentimientos e interacción entre los individuos tienen prioridad; este tipo de reunión no pretende implementar soluciones a los problemas sino más bien, mantener la efectividad terapéutica de la comunidad destacando aquellos aspectos de la realidad que se consideran como componentes individuales y grupales en la producción y resolución de problemas. En estas reuniones se mantiene la efectividad de la investidura positiva de sus miembros en la comunidad mostrando la naturaleza de los conflictos dentro del grupo y examinando su impacto oculto.
 
Comités Especiales.
 
Conjuntamente con los componentes descritos anteriormente, existen comités especiales integrados por pacientes y personal que tienen funciones particulares:
 
Actividades y comité Económico. Este grupo está compuesto de representantes de los subgrupos en relación con los problemas de planeación de actividades recreativas, físicas y educativas para la unidad; también supervisa el manejo monetario asociado con compras eventuales para aquellos pacientes que no pueden hacerlo en la unidad.
 
Comité de Mejoras y Mantenimiento. Este comité está compuesto por miembros de cada subgrupo, es el responsable de revisar e implementar las sugerencias tendientes a mejorar la planta física, supervisar el mantenimiento; así como de administrar el programa de mantenimiento en general que incluye las responsabilidades cotidianas asignadas a todos los miembros de la comunidad.
 
 
Comité de Representantes. Se compone de todos los representantes de los comités, está dirigido por el representante del comité comunitario. El representante de este comité intenta integrar y solucionar los problemas, incluyendo la supervisión de los esfuerzos de varios comités y limar las asperezas que se presentan en la interacción comunitaria y el resto del hospital.
 
Reuniones de Enfermería. Las juntas tradicionales de enfermería han sido reemplazadas en la comunidad terapéutica por la reunión del representante del subgrupo y los miembros del equipo; cualquier anotación escrita por algún miembro del personal es leída en estas juntas de enfermería y cualquier problema que incluya algún miembro de la comunidad puede ser discutida entre el personal y el representante del subgrupo, quien a su vez contribuye con alguna información que con cierta frecuencia no es del conocimiento del equipo de trabajo y participa en la solución de problemas particularmente cuando algún miembro de sus subgrupos participa en ellos. El círculo de comunicación es tal que toda la información acumulada es leída al término de un período de 24 horas al comité comunitario conjuntamente con la lectura de los reportes de los subgrupos. Las decisiones que incluyen problemas particulares en la comunidad, o dificultades causadas por el comportamiento de los individuos, también son aspectos de discusión; en consecuencia se hacen recomendaciones sobre la forma más efectiva para resolver los problemas.
 
 
RESIDENCIAS COMUNITARIAS
 
Cada vez es más frecuente destacar la importancia que tiene el hecho de que los pacientes psiquiátricos y los usuarios de sustancias permanezcan internados solamente el tiempo necesario, particularmente cuando se reconoce que pueden funcionar adecuadamente fuera de la institución y dentro de la comunidad. En Estados Unidos y países de Europa, a los pacientes que son dados de alta hospitalaria, se les ubica en casas de medio camino, residencias comunitarias y otro tipo de establecimientos de tipo comunitario donde puedan recibir una supervisión y atención médica especializada.
 
A diferencia de los hospitales psiquiátricos que se localizan en zonas rurales, alejados de la comunidad y de los centros urbanos, estos establecimientos se ubican en zonas residenciales dentro de la comunidad. Los pacientes dados de alta que se consideran candidatos a este tipo de servicio, se distribuyen en estas unidades que tienen características arquitectónicas semejantes a la zona.
 
Esta proposición no es tan sencilla como aparenta. Para que esta alternativa pueda realizarse es necesario que tanto la planificación como la programación sean específicas para esta variante y es necesario estructurar una serie de medidas y recursos educativos para sensibilizar a la población, de tal forma que acepten a los pacientes como sus vecinos.
 
La experiencia ha demostrado que al menos en Estados Unidos, se da una fuerte oposición por parte de la comunidad para que se construyan o habiliten este tipo de centros. Esta actividad ha sido causa de litigios y problemas legales, pues se piensa que rompen con el carácter homogéneo de la zona; por otro lado, una gran parte del público se siente amenazado ante la posibilidad de compartir su vida cotidiana con un enfermo mental, que es percibido como poco predecible, impulsivo, errático e inestable. Esta situación es atemorizante, disruptiva y en última instancia intolerable para un gran sector de la población.
 
Programación
 
Los programas pueden ser de diferentes tipos dependiendo de los servicios que se pretenda ofrecer, aunque existen ciertos elementos comunes que se consideran esenciales para satisfacer las necesidades de los participantes, al mismo tiempo que se asegura la correcta ejecución del programa:
 
1) Programación terapéutica
2) Programación vocacional y educacional
3) Programación de servicios auxiliares, y
4) Planificación de estrategias para evaluar el desarrollo del        programa.
 
Programación Terapéutica
 
Los elementos constituyentes de las actividades son el tratamiento psicofarmacológico, actividades ocupacionales y recreativas, de modificación de la conducta y programas de tipo médico en general. También son esenciales las acciones destinadas a la familia de los pacientes y los servicios de emergencia psiquiátrica.
 
Programación Vocacional y Educacional
 
Esta programación debe ser considerada como elemento constitutivo de un programa amplio, donde se deben destacar los servicios para la rehabilitación vocacional y los programas de tipo educacional en materia de salud mental, los que pueden realizarse por el personal de estas unidades, o bien, por los equipos de psiquiatría y salud mental en el primer y segundo niveles de atención.
 
Para cumplir con los objetivos de esta fase resulta esencial contar con la participación y el apoyo de instituciones de salud, de enseñanza superior, de escuelas, maestros, sacerdotes, jefes de manzana y líderes de la comunidad que se encuentren dentro del área de influencia del servicio; al contar con la participación de la comunidad pueden establecerse mecanismos de referencia y contrarreferencia, mecanismos de información y conducción del programa, ayudando a eliminar la duplicación de servicios y a reducir los costos de atención.
 
Programación de Servicios Auxiliares
 
Los servicios auxiliares están representados por hogares sustitutos, servicios de empleo, instituciones religiosas y de asesoría legal, clubes sociales y de servicio, asociaciones civiles, de comerciantes, etc.  Estas organizaciones son de capital importancia ya que se encuentran constituídas por ciudadanos locales. Es importante incluirlos como un elemento mas de la programación.
 
Evaluación del Programa
 
La evaluación debe incluir el análisis de cada uno de sus elementos; es decir, de la programación terapéutica, de la programación vocacional y educacional y de los servicios auxiliares. La evaluación orientada hacia los aspectos de tratamiento debe tomar en consideración la medida que se ha cumplido el objetivo final del programa.  Nuestra tarea consistirá en realizar una determinación tanto cualitativa como cuantitativa de los logros obtenidos durante un período de tiempo; debe destacar la forma en que el paciente se conduce en la comunidad después de su alta hospitalaria, sus relaciones familiares, interpersonales y laborales, así como el costo implícito de contar con los recursos humanos que nos provean de esta información.
 
Organización y Funcionamiento
 
Cualquiera que sea el tipo de programa que se desee llevar a cabo, deberá señalar de manera precisa cada uno de los elementos constitutivos del programa. Si se va a emplear terapia de grupo, se debe indicar cual es la variante que se va a utilizar, quien va a dirigir los grupos y cuales serán las medidas de control que permitan evaluar los efectos del proceso de la terapia.
 
También deberá señalarse la línea de conducta de las autoridades y la definición de las responsabilidades del cargo, la descripción y responsabilidades del puesto, los requerimientos académicos y de experiencia, y las líneas de comunicación y responsabilidad en la toma de decisiones.
 
Los diversos programas que se han elaborado para las residencias comunitarias destacan como objetivos fundamentales las actividades de rehabilitación y socialización, que a su vez se sustentan en acciones específicas como la evaluación diagnóstica, terapia grupal e individual, farmacoterapia, terapia ocupacional y recreativa, adiestramiento en actividades y desarrollo de habilidades que
 
permitan que los pacientes lleguen a ser autosuficientes y responsables de sí mismos en la comunidad.
 
Estos programas también se proponen reducir la sintomatología psiquiátrica y una eventual rehospitalización y proporcionan una atención encaminada a lograr la rehabilitación de pacientes que con anterioridad no han tenido acceso a estos recursos. Estos objetivos pueden alcanzarse a través de actividades que fomenten la autoestima y el desarrollo de habilidades personales y sociales, que a su vez pueden ser complementadas con otros programas específicos como el entrenamiento vocacional, la implantación de talleres protegidos, y los servicios del hospital de día.
 
La experiencia ha demostrado que los resultados han sido poco satisfactorios para pacientes con incapacidades severas, siendo casi imposible rehabilitarlos en los aspectos de autosuficiencia y autocompetencia. En otro tipo de pacientes menos incapacitados, el entrenamiento en la adquisición de habilidades sociales y buen desempeño de actividades de la vida cotidiana, resultaron ser acciones más importantes que la psicoterapia grupal o individual. Es fundamental que en el desarrollo de todas estas actividades, se considere la posibilidad de un tratamiento farmacológico constante con miras a lograr una mayor estabilidad. El éxito de este tipo de programas se ha medido en términos de participación activa de los pacientes en las actividades programadas cotidianamente, en la manutención de las relaciones sociales, y en el hecho de no necesitar una rehospitalización.
 
 
HOSPITALIZACION PARCIAL
 
Aunque la hospitalización parcial tiene 6 décadas como una modalidad de tratamiento, sólo en años recientes ha empezado a tener mayor aceptación y su práctica incluye a los hospitales psiquiátricos públicos y privados. Esta forma de tratamiento constituye una de las mejores alternativas que se han desarrollado para el tratamiento de pacientes cuya sintomatología no justifica el internamiento, y que a la vez, no está en condiciones de mantenerse como paciente ambulatorio.
 
El término Hospitalización Parcial ha sido utilizado en forma genérica para describir diversas modalidades de tratamiento que incluyen: hospital de día, de noche, de tarde y de fín de semana. Esta proliferación de términos solo pretende describir los diversos componentes de la hospitalización parcial, pero al mismo tiempo han provocado cierta confusión que no ha sido resuelta en forma definitiva.
 
La hospitalización parcial ha existido en varias formas desde 1930. El primer programa se acredita a la Unión Soviética, dándole un enfoque de Adaptación al Trabajo. Canadá e Inglaterra secundaron la realización de programas de este tipo, dando énfasis a la psicoterapia y al establecimiento y desarrollo de clubes sociales.  El tratamiento farmacológico, la tendencia a favorecer la desinsinstitucionalización de los pacientes, y la creación de centros de salud mental, fueron elementos que contribuyeron a favorecer el desarrollo de la hospitalización parcial.
 
La hospitalización parcial se basa principalmente en los fundamentos de la comunidad terapéutica descrita por Maxwell Jones y otros investigadores en los años 50s. En este enfoque hay un equipo multidisciplinario que trabaja con la idea de que las funciones yoicas deben ser reforzadas a través de acciones terapéuticas consecutivas durante el tratamiento diurno.
 
La hospitalización parcial ha sido definida como un tratamiento que incluye un diagnóstico mayor, y modalidades de tratamiento médico, psiquiátrico, psicosocial y prevocacional, diseñado para pacientes con trastornos mentales que requieran de un tratamiento coordinado, intensivo y multidisciplinario que no pueda ser proporcionado en un servicio de consulta externa.
 
Las modalidades terapéuticas que con más frecuencia se incluyen son: 
 
a) Terapias Familiares y/o terapias en grupo;
 
b) Terapia Individual;
 
c) Farmacoterapia
 
d) Psicodrama;
 
e) Terapias Recreativas y ocupacionales; y
 
f) Apoyo al desarrollo de habilidades laborales y sociales llevadas a cabo en un ambiente terapéutico estructurado.
 
Es importante destacar que un programa de hospital parcial puede variar de acuerdo al medio geográfico y social en donde se pretenda implantar, así como a la comunidad a la que se ofrece el servicio. Debe encontrarse debidamente coordinado con los centros hospitalarios que existen en las cercanías, al mismo tiempo en que se busca el apoyo e integración de la comunidad.
 
Existen cinco funciones primarias que se deben contemplar:
 
1.- Propiciar la estabilización de los síntomas psiquiátricos agudos; interrumpir el curso clínico que favorece el    deterioro; acortar el tiempo de permanencia hospitalaria
para continuar su proceso terapéutico en un servicio de consulta externa.
 
 
2.- Favorecer la recuperación clínica de las manifestaciones subagudas y proporcionar rehabilitación social y vocacional.
 
3.- Impartir tratamiento a pacientes con enfermedades psiquiátricas crónicas para posibilitar su permanencia en la comunidad.
 
4.- Realizar el diagnóstico en pacientes que requieran observación continua antes de que pueda determinarse su patología, y proporcionar asesoría en los casos que requieran supervisión médica mientras se encuentran en tratamiento farmacológico.
 
5.- Incrementar programas de tratamiento especializado en los casos en que se requiera (grupos de niños, adolescentes, ancianos, alcohólicos y farmacodependientes).
 
 
Organización y Funcionamiento
 
Los programas de hospitalización parcial deben ser flexibles y estructurados de tal forma que satisfagan las necesidades terapéuticas de los pacientes. Su contenido variará de acuerdo a la población, a la filosofía terapéutica, al objetivo específico y a las habilidades del equipo de trabajo.
 
El equipo de trabajo debe incluír un médico psiquiatra, un psicólogo, trabajador social psiquiátrico, enfermera psiquiátrica, terapista ocupacional, terapista recreativo, y un consejero de rehabilitación; otros miembros adicionales del equipo pueden ser profesionales de cualquier otra disciplina calificados en Salud Mental, residentes de psiquiatría, o paraprofesionales capacitados en aspectos de salud mental.
 
En relación con los componentes físicos y de ubicación, el hospital parcial puede constituír una unidad independiente, o bien, ser parte de un centro de salud mental, de un hospital general, o de un hospital psiquiátrico; se recomienda sin embargo, que el servicio esté estructurado como una unidad separada y organizada, que favorezca un enlace contínuo con los demàs servicios de salud mental. Debe ser de fácil acceso y su aspecto exterior debe diferenciarse de un hospital.
 
Relativo al funcionamiento general se plantean los siguientes lineamientos:
 
El grupo de pacientes y el equipo de trabajo usualmente se describen como una "comunidad". Cada una de las comunidades desarrolla tradiciones, valores, expectativas de grupo y tensiones que reflejan la filosofía de el programa de tratamiento, así, se convierte en un agente negociador de las ventajas terapéuticas para "sí misma".
 
Cada grupo de terapia específica tiene claramente definidos sus propios términos o metas, pretende que el paciente desarrolle un sentido de pertenencia, un vínculo con los otros miembros de la comunidad y este aspecto constituye el elemento central del proceso terapéutico. Resumiendo, el énfasis se debe enfocar a la relación de los pacientes con otros miembros de la comunidad hospitalaria, y por extensión, a sus relaciones familiares, sus relaciones con la comunidad y con el grupo social al que pertenece.
 
Estos grupos tienden a ser tolerantes de la patología de un nuevo paciente y lo estimulan para que se comprometa en el tratamiento a través de su participación, compartiendo responsabilidades al tiempo que se arriesga y se descubre a sí mismo.  Las habilidades de sus integrantes son puestas al descubierto y reforzadas, en tanto que sus incapacidades de relación y sus expectativas son descubiertas y elaboradas para su beneficio terapéutico. De este modo, el Hospital Parcial llega a constituír un medio seguro en el que el paciente puede eliminar muchos de los elementos que percibe como incapacitantes. Dentro de este ambiente terapéutico se les estimula para que experimenten y apliquen formas alternativas de comportamiento que faciliten la expresión de sus habilidades en su medio ambiente natural.
 
Existen dos enfoques sobresalientes que describen la estructura del programa de hospitalización parcial, aunque existen muchas similitudes en ambos planteamientos, se consideró pertinente efectuar la descripción de cada uno de ellos, tomando en cuenta su importancia, y las posibilidades de selección para estructurar un modelo que pueda ser aplicado en nuestro medio.
 
El primer planteamiento propone estructurar 4 subgrupos de atención:
 
1) De tratamiento intensivo.
 
2) Tratamiento Transicional;
 
3) Tratamiento intensivo prolongado y;
 
4) Tratamiento de apoyo.
 
 
1.- Programa de Tratamiento Intensivo.
 
Incluye elementos de la intervención en crisis, la resolución de problemas agudos y su
estabilización. La población de pacientes se encuentra constituida por personas cuyos
problemas psiquiátricos sean agudos, severos e incapacitantes.
 
Su principal objetivo consiste en la estabilización de la sintomatología y en la medida de
lo posible, eliminar los factores adversos de su medio ambiente. Se pretende sustituir  la
necesidad de la hospitalización continua, e identificar las tensiones precipitantes y las
medidas de resolución.
 
Los pacientes asisten al hospital 5 ó 7 días por semana durante 3 semanas a 3 meses;
permanecen un mínimo de 3 horas  al día, aunque 6 horas por día llega a ser típico en
muchos   programas.
 
Se requiere un profesional por cada 4 pacientes y un espacio físico amplio,
especialmente para población de niños y adolescentes.
 
Algunos pacientes pueden requerir terapia individual o familiar conjuntamente con la
terapia de grupo.
 
 
2.-Programas de Tratamiento Transicional.
 
Se dirigen a pacientes que han estado hospitalizados por un corto tiempo y que
presentan una remisión parcial de su sintomatología, pero aún con problemas
moderadamente severos.
 
Consiste en propiciar un pronto regreso del paciente a nivel previo de funcionamiento.
 
Los pacientes asisten al servicio 5 días a la semana,  reuniéndose 3 a 6 horas por día. El programa tiene una duración de 2 a 8 meses y requiere de un profesional por           cada 4 pacientes.
 
3.-Programa de Tratamiento Intensivo Prolongado.
 
Está diseñado para pacientes con remisión parcial de trastornos psiquiátricos severos, y
que requieren de un cuidado continuo para que sus problemas psicosociales y
vocacionales sean resueltos. Son necesarias las modalidades de terapia múltiple;
conjuntamente con un medio ambiente bien estructurado.
 
Los pacientes generalmente tienen una historia de incapacidad que ha persistido por
años, crisis frecuentes y varias admisiones hospitalarias.
 
Su objetivo es mejorar el cuadro sintomatológico, su funcionamiento general e
 interrumpir el deterioro causado por trastornos psiquiátricos severos ya que de otro modo sería necesaria la hospitalización permanente; también se pretende
mejorar el nivel de funcionamiento del paciente y fomentar un      sentimiento de seguridad a su regreso a la comunidad.
 
La duración de este programa es de 1 a 2 años con una asistencia de 3 a 6 días por semana de 3 a 6 horas por día.
 
El equipo de trabajo se constituye por un profesional por cada 4 pacientes.
 
Estos programas deben estar orientados al tratamiento y no hacía aspectos sociales o recreativos. Deben incluír elementos primariamente "verbales" en vez de aquéllos que enfatizan el "que hacer". Contrariamente, los programas que resaltan la rehabilitación y el mantenimiento destacan más el "que hacer", que los contenidos verbales.
 
4.-Programa de Tratamiento de Apoyo.
 
Está destinado para pacientes con trastornos crónicos y severos en quienes su condición es tan grave, que no es probable que se presente una reducción sustancial de su incapacidad.
 
Sirve para mantener a los paciente en su comunidad, proveyéndoles diariamente de una estructura regular de relaciones interpersonales, se les ayuda a prevenir las recaidas y evitar que regresen a su rol de pacientes internos.
 
Se propone incrementar y propiciar la integración social del paciente y ayudarlo a conseguir el nivel más alto de funcionamiento autónomo.
 
Los pacientes pueden asistir de 2 a 6 veces por semana y de 3 a 5 horas por día. La terapia es períodica; los pacientes pueden dejar de asistir por algunos meses para reducir la dependencia al programa, o reducir gradualmente su permanencia en el tratamiento. Se requiere de un profesional por cada 8 pacientes.
 
Los criterios que se plantean para que se efectúe la admisión pueden ser uno o más de los siguientes:
 
- Deficiente contacto con la realidad manifestada por alucinaciones, regresiones, errores de conducta, estado confusional, o ideas de referencia que no justifican el internamiento continuo.
 
- Ideación o comportamiento paranoide.
 
- Alteraciones en el funcionamiento social, ocupacional o académico.
 
- Ansiedad moderada o severa.
 
- Síntomas somáticos incapacitantes.
 
- Necesidades de tratamiento farmacológico que requieren supervisión.
 
- Intentos fallidos de detener o mejorar el cuadro clínico.
 
- Que necesite tratamiento que no pueda ser proporcionado a través de un internamiento continuo o de consulta externa.
 
Criterios de Exclusión.
 
- Paciente potencialmente suicida.
 
- Desorganización severa.
 
- pacientes agresivos.
 
- Abuso incontrolable de alcohol u otras sustancias que produzcan dependencia.
 
- Casos en que las condiciones médicas contraindiquen la hospitalización parcial.
 
Criterios para Prolongar la Estancia.
 
Los pacientes deben ser evaluados períodicamente para determinar si el tratamiento que reciben es el más adecuado. Los siguientes criterios justifican la continuación del tratamiento.
 
1.-Alteración de la percepción de la realidad que interfiera con el funcionamiento a nivel
    de paciente externo.
 
2.- Persistencia de síntomas y comportamiento que ameriten la hospitalización, o
     presencia de nueva sintomatología que interfiera con la habilidad de adaptación del
     paciente.
 
3.-Que el paciente necesite control y supervisión estrecha.
 
4.-Que existan complicaciones en la medicación.
 
5.-Cuando el plan de tratamiento de la hospitalización parcial haya sido exitoso, pero el
    paciente necesite un tratamiento continuo a fin de mantener su nivel actual de
    funcionamiento.
 
6.-Cuando el alta del paciente tenga que ser postergada hasta que los recursos de la
     comunidad sean propicios ya que su alta en ese momento podría condicionar una
     recaída.
 
7.-Cuando el plan terapéutico no haya sido satisfactorio como para egresar de este tipo
    de servicio.



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